创伤性膈疝的早期诊断（附3例报告）

　　作者：王田恩

　　【关键词】 创伤

　　创伤性膈疝，是由于胸、腹部闭合性损伤，腹内压骤增，造成膈肌破裂，或由于利器、弹片直接穿破膈肌，使腹内脏器进入胸膜腔，引起呼吸循环障碍，出现呼吸困难、紫绀甚或休克。因常合并有其他脏器损伤，一般伤情重，临床表现复杂，常被合并伤的症状所掩盖，所以往往不易作出诊断，对外伤性膈疝的早期正确诊断是决定救治手段的关键。本院1999年10月～2001年1月共收治3例，1例术前明确诊断，2例为剖腹探查发现。

　　1 临床资料

　　例1，患者，男，65岁。右上腹车挤压伤1h入院。入院后查:P102次/min，R34次/min，BP0/0mmHg。痛苦病容，端坐呼吸，右肺呼吸音明显降低，右侧腹部有压痛反跳痛。胸部X线透视右肋膈角变钝，横膈抬高，右侧少量血气胸，膈下未见游离气体，行胸腔闭式引流后，患者仍不能半卧位，强迫端坐呼吸。因腹穿抽出不凝固血液，行剖腹探查，见肝破裂，右膈顶有一12cm横行裂口，行肝、膈修补，半月痊愈出院。

　　例2，患者，男，37岁。骑摩托车擦伤胸腹部后2h入院。入院后查:P116次/min，R26次/min，BP70/45mmHg。面色苍白，端坐呼吸，左肺呼吸音消失，全腹压痛、反跳痛。X线示:左侧多发性肋骨骨折，伴血气胸。腹穿抽出不凝固血液，行胸腔闭式引流后，剖腹探查，见脾破裂，膈肌有一10cm横行裂口，胃、左肝疝入胸腔，予脾切除，胃、左肝回纳腹腔后，修补膈肌，术后10天痊愈出院。

　　例3，患者，男，65岁。左上腹树压伤12h入院。入院后P86次/min，R28次/min，BP140/75mmHg。痛苦病容，端坐呼吸，左肺呼吸音明显减弱，左胸、腹均有压痛，无反跳痛，腹穿(-)。X线透视:左膈抬高，膈下未见游离气体，腹部未见气液平面。观察48h，患者一直端坐呼吸，不能平卧，再次胸透见左胸、腹有气液平面，诊断为创伤性膈疝，剖腹探查见左膈顶有一13cm横行裂口，小肠疝入，肠管还纳腹腔后，修补膈肌，半月痊愈出院。

　　2 讨论

　　创伤性膈疝多由于下胸部及上腹部严重挤压伤所引起，左侧多于右侧，可能系右肝面积大，对右膈面有缓冲保护作用之故。由于膈肌破裂，腹腔脏器疝入胸腔，使肺受压，心脏、纵隔向健侧移位，导致呼吸循环障碍，出现呼吸困难。端坐可减少腹内脏器向胸腔移位，减轻肺受压及心脏、纵隔向健侧移位，从而改善呼吸症状，所以强迫体位、端坐呼吸是创伤性膈疝的主要临床特点。本组3例均为端坐呼吸，特别是例3，伤后没有腹部症状，X线透视胸部没有血气胸，仍呼吸困难、端坐呼吸。所以，对腹部伤后出现胸部症状或胸部伤后出现腹部症状体征者都应考虑有创伤性膈疝存在的可能，特别是端坐呼吸，诊断不明。治疗无效者，更应警惕膈疝的发生。

　　胸部X线检查是常用和可靠的诊断方法，本组例348h后胸透见左侧胸腔有气液平面得以诊断。所以，X线检查见一侧膈肌抬高，膈面模糊，患侧膈面出现气液平面或致密阴影，心脏及纵隔向健侧移位，邻近有肺不张或卧位时X线检查见胸腔积液，立位时积液减少或消失等情况时，都应想到创伤性膈疝的可能，必要时可行人工气腹能准确、迅速地做出诊断。特别是右侧膈疝，肝脏阴影不易分辨的情况下，更有助于诊断，但必须在病情允许的情况下进行。胸腹结合部的CT扫描，对膈疝的诊断能提供有力证据，尤其是陈旧性膈疝有粘连者。诊断性腹腔灌洗亦有帮助，但有一定误诊率，不能作为可靠依据。但胸腔镜检查是可靠的方法。对胸腹部外伤需行剖腹探查时，一定要检查双侧膈肌的完整性，以免漏诊。

　　参考文献

　　1 陈文庆.现代胸、腹结合部外科学，北京:人民卫生出版社，1996，324.

　　2 张树栋.膈肌损伤15例分析.实用外科杂志，1991，1(7):367.

　　3 崔若恒.创伤性膈疝的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志，1993，9(1):63.

　　作者单位:044300山西省平陆县医院