创伤性膈肌破裂18例临床分析

　　作者：王润柱，董志，龙厚积，柳志超 作者单位：辽宁省大洼县第一医院，辽宁 大洼 124200

　　【关键词】 膈肌创伤;复合伤

　　创伤性隔肌破裂多见于严重复合伤。随着交通事故增多，发病率明显增加。现将我院收治创伤性膈肌破裂的临床资料报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组18例，其中,男15例、女3例;年龄18～52岁。受伤原因：刀刺伤8例、交通事故伤5例、堕落伤2例、挤压伤3例。伤后入院时间30分钟～4小时。术前诊断8例，剖胸探查4例，剖腹探查6例;左膈肌破裂15例，右膈肌破裂3例。13例合并脏器损伤、肝破裂、脾破裂、肾挫裂伤、心脏裂伤、颅骨损伤、肋骨骨折、盆骨骨折、四肢骨折。

　　1.2 临床表现

　　入院时血压低于90～60mmHg(12/8kPa)10例，伴呼吸困难5例，胸痛剧烈、腹痛、腹膜刺激征3例。胸腹部X线：膈肌升高、膈顶不规则、膈上出现团块影、胃泡影或肠液气面上界出现于膈上或头低脚高位吞钡见膈上钡剂或气胸。

　　1.3 治疗方法

　　本组行剖胸术15例、剖腹术3例，术中切除失活组织、止血、修补破裂脏器。膈肌裂伤用7号线扣锁式8字缝合，8字缝合时每个8字之间稍有重叠，距膈肌边缘 0.5～1.0cm，缝合裂口两端均需达正常组织。

　　2 结果

　　1例死亡，该例为复合伤，脏器衰竭。治愈17例。

　　3 讨论

　　创伤性膈肌破裂是外伤致膈肌损伤，腹部外伤时腹腔内压瞬间升高、下胸位肋骨对膈肌的机械作用以及穿透伤时的锐器直接损伤导致膈肌破裂。膈肌损伤虽非常少见，但膈肌的创口无法自愈，随着膈肌的运动创口有继续增大并导致腹内脏器疝入形成膈疝的危险，故早期诊断和手术治疗、胸部X线检查对创伤膈疝诊断有重要意义。但X线检查受体位及组织影像重叠的影响，且对膈肌裂口小者X线检查尚难以作出明确判断。当胸部X线发现膈肌抬高、膈顶不规则、膈上出现团块影、胃泡影或肠腔液气面出现于膈上、头低脚高位吞钡见膈上钡剂、心脏纵隔向健侧移位、临床有肺不张等应高度怀疑膈肌破裂。人工气腹是一种准确、迅速的诊断方法。文献报道，用胸腹腔镜检查诊断膈肌损伤，其诊断阳性率达100%，并能同时清除积血和血块、止血、修补肺裂伤及膈肌损伤[1]。

　　创伤性膈肌破裂一经确诊应早期手术治疗。对合并心脏大血管伤和腹腔内实质性脏器破裂伴休克者，应在积极抗休克同时急诊手术。按先重后轻的原则，处理致命伤，合并胸内大出血、心脏压塞、器官破裂才需紧急开胸处理。对绝大多数急性膈肌破裂应采用剖腹探查切口，为防止术中正压呼吸或气体经膈肌裂口进入胸腔并发生张力性气胸，伤侧须先置胸腔闭式引流管。术中将疝入胸腔的腹腔脏器还纳，动作要轻柔缓慢，按顺序进行，以免造成不必要的损伤而增加手术难度。避免做创伤大、术后并发症多的胸腹联合切口。对陈旧性膈肌破裂，术中须将膈肌裂口边缘疤痕组织切除后缝合关闭，有利于膈肌的愈合，防止术后膈疝复发。对膈疝缺损较大者，可用自体带蒂胸壁肌、游离阔筋膜片加人工材料如涤纶补片加强修补。

　　如创伤性膈疝或先天性膈疝病程已久，无明显症状者则当不予手术，因所疝内容物自身粘连重不易还纳，裂口大多不易修补。对心包破裂，修补后常规心包后开窗引流和胸腔闭式引流，经原伤道修补者严密缝合并于近旁膈肌上做荷包缝合，并插入一根剪有侧孔的输液管做心包引流、经腹引出，效果等同于胸心包引流。

　　【参考文献】

　　1]郎宇横，汪瑞，李良.膈肌损伤的诊断和治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1997，13(5)：290-291.