创伤性膈疝24例临床分析

　　 作者：周和银　(荆门职业技术学院外科，湖北 荆门 448000)

　　【关键词】 创伤性膈疝

　　我院1999年3月至2001年8月共收治创伤性膈疝24例。本文就创伤性膈疝的诊断和手术治疗进行分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　本组男21例，女3例，年龄17～63岁。车祸挤压伤8例，塌方挤压伤2例，坠落伤3例，刀刺伤9例，火器伤2例;开放性损伤11例，闭合性损伤13例。

　　合并有肋骨骨折14例，骨盆骨折3例，四肢骨折8例，腰椎压缩骨折1例;脾破裂5例，胃肠破裂6例，肝破裂、脑挫伤各2例，尿道断裂1例;出现血气胸16例，重度休克4例。闭合性损伤中，膈疝位于左侧者11例，右侧者2例。

　　24例经手术治疗，治愈22例，2例死亡，其中1例死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，1例死于严重的复合伤。

　　2 讨论

　　2.1 诊断

　　创伤性膈疝的早期诊断是提高治愈率的关键，有下列情况者应考虑有膈疝：①胸腹部严重创伤，尤其是第4肋至脐之间的钝性伤和有可能伤及膈肌的锐器或(和)火器伤;②伤后呼吸困难，气短、发绀进行性加重，心率加快和血压下降;③伤后出现腹痛、呕吐等消化道症状;④一侧胸痛向同侧肩部放射;⑤患侧胸廓隆起，叩诊呈鼓音或浊音，纵隔向健侧移位，胸部听诊呼吸音减弱或消失，或可闻及肠鸣音者;⑥开放性损伤，可探查伤道的走行方向，结合临床症状考虑有无膈疝。

　　胸部X线摄片是诊断本病的重要手段。腹腔脏器疝入胸腔后，可见：①伤侧膈肌升高，膈影模糊并中断;②心脏纵隔向健侧移位;③膈上见气泡或密度增高影;④患侧出现线状或弧状肺不张。病情允许又有条件者，可行消化道造影及人工气腹等检查，有助于诊断。对高度怀疑膈疝又不能明确诊断时，可进行伤侧胸穿，若抽出血腥臭液或胃肠内容物即可确诊。

　　2.2 手术治疗

　　因膈肌不停运动，膈肌裂口无法自行愈合，若不及时手术易致膈疝。手术经路应视病情不同而决定。若有腹腔脏器大出血，应开腹探查止血，再还纳疝入胸内器官，修补膈肌裂口;若有胸部严重气胸或大出血，应开胸处理妥当后，再处理膈疝。术中若探查腹腔不利，可以腹部另作切口，不宜行胸腹联合切口。对右侧膈疝及慢性期膈疝疑有疝内容物与胸内粘连者，切口以经膈为宜。

　　总之，我们的体会是对急性创伤性膈疝，应高度警惕、谨慎，对病情进行动态观察。术中应常规探查双侧膈肌是否完整，避免漏诊。有时膈肌小裂伤及不完全裂伤为网膜、血块、脏器堵塞，缺少临床症状及体征，术中应注意发现，予以修补，以免胸腹腔压力增大后产生迟发性膈疝。手术采取先重后轻，先处理致命伤的原则。术式力求简单有效，对年老体弱术前心肺功能差者，手术更应以解决问题、减小创伤为原则。