多发性创伤的急救措施与护理

　　　作者：浦丽芳 　作者单位：江苏省昆山市中医院急诊科

　　【关键词】 多发性创伤,,急救措施,,护理

　　【摘要】 随着近年来交通事故的不断增加多发性创伤的比例也不断上升。提高对多发性创伤危险的理论认识显得至关重要。在受伤后数分钟至数小时内，被称为抢救危重病人的“黄金时刻”，往往是救治成败的关键。因此，早期、及时处理创伤病人至关重要。方法：通过对169例多发伤病人的抢救，深刻体会到早期、准确、主动采取救护措施是抢救的关键。在保持呼吸道通畅的前提下及早发现和纠正休克成为抢救成功的关键。休克是多发伤病人死亡的主要原因，对休克能否早期复苏，直接关系到休克伤员的预后。

　　多发性创伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。此病伤情变化快，死亡率高。因此，多发性创伤病人在急诊时能否得到及时有效的抢救是赢得生命的关键。

　　1 临床资料

　　一般资料自2005年1~7月我院急诊科救治的车祸伤657例，其中坠落伤47例、挤压伤6例、撞击伤20例、刀刺伤22例，多发伤病人共169例，其中胸腹联合伤18例，颅脑伤并胸部伤14例，头颅伤并腹腔脏器破裂17例，腹部及其他多处伤7例，多处多根骨折53例其中合并尿道或膀胱破裂6例，颅脑伤并骨折54例。

　　2 急救措施与护理

　　2.1 快速作出伤情评估

　　急诊预检护士在迎接伤员时，应力争在最早的时间内迅速评估伤情。首先，在询问的同时，立即解开(或剪开)病人的衣裤，并检查有无呼吸道堵塞;其次，监测心率、呼吸、脉搏、血压及脉氧;再次，判断病人的意识及反应。对病人主要存在的问题和重要脏器的功能状况有一个初步的评估，然后根据各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。

　　2.2 保持呼吸道通畅及充分给氧

　　及时清除口腔血块、呕吐物、痰液等分泌物，遇有喉头水肿或昏迷患者舌后坠可用舌钳夹出。必要时做好人工气管插管或气管切开准备，并备好呼吸机。同时作血气分析，指导给氧。

　　2.3 及早发现休克早期症状并纠正休克

　　2.3.1 神志与表情：创伤和失血早期，机体代偿功能尚好。病人神志一般清楚，精神紧张或有烦躁、焦虑，随着休克加重，进入失代偿期，病人脑组织供血逐渐减少，缺氧加重，表现为表情淡漠、意识模糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化，因此，要严密观察病人神志与表情。

　　2.3.2 脉搏、血压与脉压差的观察：休克初期，脉搏加快，随着病情的进展，脉搏细速出现心率不齐，休克晚期脉搏微细缓慢，甚至摸不到。血压与脉压差，初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。因此，严密观察脉搏与血压的变化是抢救休克的关键。在抢救过程中，应立即建立静脉通路，快速输液、输血，以扩充血容量，维持循环稳定。可以迅速在上肢建立2～3个静脉通道，使用动、静脉套管针，确保维持液体的快速输送及标本的抽取;如若外周静脉循环不好，可以同时作深静脉穿刺置管。液体的复苏遵循先晶体后胶体的原则。轻中度休克病人在30min内快速输入平衡液1000～2000ml，中分子右旋糖酐500ml，重度休克在15min内输入量在2000ml以上，并及时的配血，为急诊输血做好准备。还可输一定量的低分子右旋糖酐或706代血浆等，另一条则可及时输入各种抢救药品。每隔15～30分钟测量血压-次，并作好记录，直至血压稳定后，可减少测量次数。在休克晚期，应每隔5~10分钟测血压-次，直至稳定。若发现心脏骤停，立即行心肺复苏术。

　　2.3.3 呼吸及尿量监测：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，当出现呼吸加深加快或变浅不规则，并出现鼻翼扇动，提示病情恶化，应严密观察及时处理。尿量的监测是护理工作中观察、判断肾脏毛细血管灌流量的-项重要指标之一。本组病人在抢救中，一律放置导尿管，并每小时测量一次尿量，如每小时尿量少于20ml，说明肾脏血液灌流量不足，提示有休克。如经抢救治疗后每小时尿量恢复至30ml时，为休克缓解的一个重要指标，因此，在抢救的过程中，严格认真监测尿量极为重要。

　　2.3.4 体温：休克病人体温一般偏低，如病人突然体温升高表示有其他感染，要及时报告医师。

　　2.3.5 加强基础护理

　　休克病人应给予保暖，避免受寒，以免加重休克，当病人体温过低时，应增加室温，增加被服。室温保持在18～20℃，温度太高会增加组织的代谢率，从而增加氧气的消耗量，维持适当的舒适，减少不必要的活动，让病人充分休息。

　　2.3.6 药物治疗的护理

　　休克病人应用心血管活性药，应从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每15～30 分钟监测-次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。在用药同时严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。有资料表明：休克1h内得到救治病死率为10%，但若超过8h则病死率上升为75%。因此，对创伤性休克的抗休克处理要早期、快速、全面，争取在心、脑、肺、肾等靶器官功能受损害之前就给予扩容、氧疗，这样可以阻止多种炎症因子对重要脏器的损害，避免发生MODS。

　　2.4 各器官系统损伤的处理

　　对多发性创伤，应根据创伤对生命安全威胁的程度，依次进行处理。有颅脑损伤者，应注意防止脑水肿，可用50%葡萄糖溶液静脉滴入并可与20%甘露醇交替使用。限制输液量，成人每天不超过2000ml。这与抗休克措施有矛盾，要兼顾两者，灵活掌握。有怀疑腹部内脏损伤的病人应及早作腹腔穿刺，必要时剖腹探查。对有骨折的病人应予以妥善固定患处，待病情稳定后继续处理。

　　2.5 置管

　　抢救中一般均需留置导尿，观察尿液的颜色、性质和尿量，了解有无泌尿系统损伤及损伤程度;疑有空腔脏器损伤患者则需留置胃管作胃肠减压，并观察胃液颜色、性质和量;对合并血胸或血气胸病人，应及时作胸腔闭式引流术，并严密观察引流液的颜色及量，以便确定是否需要剖胸手术处理。

　　2.6 备血和青霉素、普鲁卡因试验

　　在建立静脉通道时，常规留取血标本备血，为急诊输血争取时间。需紧急手术治疗者需预先术前准备，如青霉素、普鲁卡因、TAT皮试、备皮、配血，协助有关辅助诊断，-切护理操作均要快而准确，并通知手术室做好准备。

　　2.7 做好转运途中的监护及处理

　　在护送病人住院或急诊手术途中，需配备急救物品，确保途中氧气供给和注射用药，掌握搬运技巧，对于骨折或其他受伤部位要注意保护，防止由于搬运不当继发伤害，做好转运监测，发现病情恶化及时报告医生共同处理，同时做好抢救记录和交接班工作。

　　2.8 心理护理

　　突发严重创伤打击，使患者产生恐惧和悲观情绪，护理人员应以热情、诚恳的态度安慰患者并做好疾病的宣教工作，使患者树立起战胜疾病信心，积极配合治疗。

　　3 小结

　　严重多发性创伤的病情常常变化多端，其伤情确定、复苏等问题是危重病急救医学面临的难题之一。作为急诊科的护士除了要有冷静的头脑，扎实的理论基础和熟练的操作技巧外还要善于及时、全面、连续地观察病情，实施护理措施并准确写好抢救记录，有助于提供病情。