创伤性膈疝治疗体会

　　　作者：丛健卫，信振君，孟强   　作者单位： 161100 黑龙江龙江，龙江县第一人民医院

　　【关键词】 腹部创伤致膈肌破裂

　　因胸或腹部创伤致膈肌破裂，腹腔脏器进入胸腔，称为创伤性膈疝。我院自1990～2006年手治疗31例创伤性膈疝，均治愈。现总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组患者共31例，男22例，女9例，年龄14～40岁30例，67岁1例，青壮年多发。其中胸部刀刺伤10例，闭合伤21例。就诊时间24 h之内18例，24～72 h 8例，4天～3个月5例。并发的损伤：本组中20例合并一处以上损伤，其中锐器伤多并发血气胸，空腔脏器穿孔并发急性弥漫性胸膜炎等;闭合性损伤多并发肋骨骨折血气胸等。疝入胸腔脏器：结肠、大网膜、胃18例，大网膜8例，大网膜、胃、脾、小肠4例，大网膜、结肠1例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 手术途径 (1)急性膈疝并腹腔脏器损伤，经腹手术失败可另行剖胸。(2)合并胸腔脏器损伤或多发肋骨骨折，巨大膈疝，陈旧性膈疝等均应经胸手术。

　　1.2.2 手术方法 (1)将膈疝的脏器还纳。(2)修补膈肌，对膈肌缺损大，不能直接缝合的可用自体阔筋膜，带蒂肌肉或人造织物修补，对缺损少的应尽量直接缝合。

　　1.3 结果 31例病人经手术治疗，全部治愈。

　　2 讨论

　　创伤性膈肌破裂有开放性和闭合性两种，由于膈肌不停地舒缩和上下运动，裂口无法自行愈合而致膈疝。创伤性膈疝的早期诊断是直接影响治愈率的关键，这类病人一般均病情急，损伤重，症状复杂，且多有复合损伤及严重休克，膈疝的症状体征多被掩盖。综合文献和我们的教训，有下列情况者，应考虑膈疝的可能：(1)有胸、腹部严重创伤史及有可能伤及膈肌的锐器和火器伤者。(2)急性创伤后呼吸困难，并出现1例胸部膨隆、气管向健侧移位，叩诊呈鼓音或浊音，伤侧呼吸音减弱或消失，或可闻及肠鸣音者。(3)急性胸、腹部闭合性损伤后出现舟状腹，应考虑膈疝的可能。(4)胸部或上腹部闭合性损伤后，一侧胸部并向同侧肩部放散是膈肌损伤的典型症状。(5)胸部X线摄片是诊断本病的关键，腹腔脏器疝入胸腔后，可见膈肌升高，伤侧膈肌影模糊并中断膈上出现囊状阴影，纵膈向健侧移位，X线钡餐检查可以确诊，但急性胸、腹部创伤病人，病情不允许立即作此项检查。(6)胸、腹部创伤病人手术探查时，应常规检查双侧膈肌是否完整。

　　膈肌破裂不可能自行愈合，一经诊断应立即手术，慢性膈疝病史越长，发生嵌顿缩差的可能性越大，手术路径以经胸为主，必要时可为胸腹联合切口。

　　在急症手术时，应首先处理出血及肺组织裂伤，然后处理膈疝，如有腹腔脏器破裂或出血时，可开大膈肌口，探查修补破裂脏器的出血，修补膈肌裂口。

　　笔者认为：(1)对急性腹部损伤病人施行剖腹探查时，应常规探查双侧膈肌是否光滑完整，以免漏诊。(2)急性创伤性膈疝病人的手术麻醉应以气管插管，全麻为首选，有血气胸病人，麻醉前，应先行胸腔闭式引流术。(3)剖腹探查时，初作应轻柔、有序，切忌忙乱、粗暴牵拉脏器。