腹部创伤的诊断体会

　　作者：王英辉 作者单位：150100 黑龙双城，双城市骨伤科医院

　　【关键词】 腹部创伤　诊断体会

　　腹部损伤，不论在平时或战时均较常见，一般分开放、闭合性损伤两大类，前者多见于战时以火器伤占多数，也有刀刺伤;在平时腹部损伤约80%～90%为闭合性损伤，如腹部挫伤，挤压伤、爆震伤都属于此类。多由于交通或工伤事故所致，尤以车祸、跌伤为多见。无论是开放性或闭合性损伤，诊断的关键在于鉴别有无内脏损伤，有内脏损伤者可因内出血造成出血性休克或因空腔脏器破裂引起严重的腹膜炎，必须及早的予以正确治疗，对预后具有重要意义。现就本院1990～2007年收治34例不同程度腹部创伤诊断体会，报告如下。

　　1 临床资料

　　本组34例，男26例，女8例，年龄最大74岁，最小13岁，平均45.2岁。车祸伤26例，刀刺伤3例，爆震伤4例，枪伤1例;闭合性损伤29例(占85.3%)，开放性损伤5例(占14.7%);胸腹联合伤3例，复合伤9例，肝破裂2例，脾破裂4例，右肾挫裂及后腹膜血肿4例，腹部挫伤8例，空、回肠破裂伤2例，胃、胰、十二指肠伤1例，乙状结肠及直肠伤1例。2例送医院时已死亡。

　　2 讨论

　　腹部伤的严重程度与外界暴力的强弱有直接关系外，还受机体内在的许多因素影响，如实质脏器肝、脾，以及腹膜后的胰、肾等，由于组织脆弱，血循环极丰富，受伤时易破裂而引起致命性大出血;空腔脏器如胃、肠、胆囊、膀胱等，在充盈状态下受暴力作用易破裂。另外，如十二指肠空肠曲，回盲部、横结肠和乙状结肠的两端，脾蒂等部位，因其系膜短而固定，肠曲活动度小，均易致伤。

　　腹部损伤的早期诊断：首先确定腹内有无脏器损伤，然后再分析脏器损伤的性质、部位和严重程度，同时要注意有无腹部以外的对生命威胁较大的复合伤。

　　2.1 确定腹内脏器有无损伤是诊断的关键 必须详细了解受伤情况，致伤时间、部位，致伤物的种类，当时的身体姿势，以及伤后出现的症状和所给的治疗进行系统的全身检查。受伤时病人常处于精神过度紧张，伴有面色苍白，出冷汗和皮肤发凉，一般无意识障碍，如伤后出现意识障碍，应考虑颅脑损伤的可能。呼吸多浅而急促，以胸式呼吸为主，初期是由于腹膜突然受到刺激所致，晚期则多因腹胀，膈肌升高使腹式呼吸运动受限制，如伴有胸部损伤则可出现呼吸困难。腹部伤早期虽然无内脏损伤，但亦可由于剧烈的疼痛而出现脉搏增快，血压升高等症状，经休息后很快恢复正常。如果伤后脉搏继续增快而变弱，血压和血色素随同下降者，则表示有内脏受损而出血，最后出现休克。开放性腹部损伤，如伤口内有肠内容物或较多的血液流出，则内脏损伤更不易忽视。闭合性腹部伤，判断有无内脏损伤，常常较困难，除了解伤情外，要反复进行腹部检查，观察必要的化验结果，如血红蛋白，红细胞压积，红细胞计数，白细胞计数，白细胞分类，以及尿、粪常规等检查。有下列情况时，应警惕内脏损伤的存在。(1)早期出现休克症状。(2)持续性剧烈的腹痛、恶心、呕吐，伴有腹膜刺激症状者。(3)肝浊音界缩小，有移动性浊音区者。(4)呕血、便血及血尿者。(5)肛门指诊直肠前壁有压痛及波动感，指套上有血迹者。另外火器伤，必须注意子弹的出、入口不一定都在腹部，如肩、胸、臀、会阴、大腿部的伤，常有伤及腹内脏器的可能，要根据受伤当时的体位，姿势来判断。

　　2.2 判断什么脏器损伤 实质脏器肝、脾、胰、肾、肠系膜等损伤后，主要表现为腹腔内或腹膜后出血。肝脾破裂，可伴有同侧下胸肋骨骨折，膈肌上升运动受限。空腔脏器胃、肠、胆囊、膀胱等损伤，主要表现为腹腔内或腹膜后感染。腹腔内较大的液平面为胃肠破裂。临床上常可遇两类脏器损伤同时存在，要根据临床不同表现和腹部体征进行分析判断。一般疼痛最重，压痛明显，膀胱破裂则以下腹部中部较明显。肝、脾、胰胃、十二指肠损伤后，由于出血或胃肠内容物刺激膈肌，可伴有同侧肩胛区牵涉痛。肾破裂或大血管损伤引起的腹膜后血肿因压迫刺激内脏神经产生持续性腹痛，腹胀和腰背痛。肾损伤除血尿外，常有下腹部和外阴部疼痛。胃、结肠破裂时肝浊音界消失，膈下有游离气体。伤后不久发生呕吐者常见于胃、十二指肠损伤，呕血内多伴有胃液和食物残渣，如伤后间隔时间较长，有伴随右上腹疼痛或绞痛之后呕血者，应考虑肝内、胆道损伤。伤后便鲜血是结肠、直肠损伤，伤后排出柏油样便，则为结肠以上的肠管损伤。腹腔内出血或膀胱破裂时，叩诊有移动性浊音，破裂出血的脏器部位，常可出现固定性浊音区是为脏器附近积存凝血块所致。X线检查，见有腹膜后积气，肾脏轮廓清晰者，则示有十二指肠腹膜后破裂，病人可因十二指肠液或胆汁刺激腹膜后支配睾丸神经或腰交感神经所引起的睾丸疼痛和阴茎异常勃起。但要注意以下情况：(1)回肠结肠穿孔，早期可无腹痛，容易延误诊断。(2)少量的腹内出血和尿外渗，腹痛也常不明显。(3)腹膜后损伤，腹部可有深在压痛，但无明显的腹肌紧张和反跳痛，而压痛以腰背部为主，但腹膜后操作或脊髓损伤时可出现肠鸣音消失。腹部挫伤同时可出现压痛和腹肌紧张，但平卧休息时疼痛减轻。腹肌收缩时腹痛加剧。诊断困难者可行腹腔穿刺术，对早期诊断内出血或膈下有无游离气体的胃肠道破裂很有价值，对伴有颅脑损伤的昏迷病人更属必要，阳性率可达90%以上。穿刺阴性并不能完全排除腹内脏器无损伤。

　　2.3 诊断过程中注意事项 临床表现与受伤程度，损伤性质，受伤脏器的种类均有密切的关系，多有典型症状，诊断不难。也有少数病人早期无任何症状，如肝、脾、胰、肾等脏器被膜下出血到真性破裂大出血，常需要一个演变过程，易造成假象，故对下列情况应提高警惕：(1)约有5%的病人无直接的腹部伤，而由周围损伤及腹部，如头足向的枪弹伤，高空坠跌的冲击伤，下胸部挤压伤，以及会阴，骨盆或脊柱等损伤。要精确判断暴力的性质、作用和途径，结合腹部的具体症状，进行综合全面的分析。(2)任何腹部开放性损伤，均应想到有内脏损伤，伤后呕血、便血，腹肌紧张且有明显压痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小，以及伤后迅速出现休克症状或经严密观察6h，仍不能排除内脏损伤者，应立即进行剖腹探查。(3)判断有无腹部以外的联合伤，一时掩盖腹部损伤的临床症状而延误诊断者约占13%左右，其死亡率在30%以上，尤其是胸腹联合伤，极易漏诊腹部伤。有下列情况者应疑有胸腹联合伤：(1)胸背部或肩部入口的盲管伤，有腹部体征的病人。(2)腹部损伤伴有呼吸困难、发绀或纵隔移位者。(3)反复间断性大量的血胸，应注意经膈裂孔疝胸腔的肝脏或脾脏破裂。(4)胸腔引流管或胸背部伤口流出胃肠内容物。(5)X线片或钡餐检查见腹内脏器疝入胸腔。对火器伤要特别注意多脏器损伤或一脏器有多处伤，必须全面分析。