探讨108例严重颅脑创伤的有关预后因素

　　　作者：韦承生 李清平 黄燕辉 作者单位:545000广西柳州铁路局金城江医院

　　【关键词】 严重颅脑创伤

　　严重颅脑创伤死残率高，是神经外科面临的迫切问题。分析严重颅脑创伤的有关预后因素，并探讨其救治，以降低死残率。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 分析1997年6月～2004年6月本科收治严重颅脑创伤108例，男72例，女36例，年龄3岁～65岁。病例选择:伤后6h GCS≤8分，或GCS>8分，而CT或手术发现颅内血肿≥30ml，脑挫裂伤广泛累及2个脑叶以上;大面积脑肿胀，侧脑室受压，中线结构移位1cm。损伤类型:经术前95例头颅CT扫描和13例直接手术探查发现，大脑半球脑叶挫伤71例，小脑挫伤2例，脑干挫伤13例，蛛网膜下腔出血18例，急性硬膜外血肿31例，急性硬膜下血肿35例，脑内血肿29例，脑室内出血1例，颅内积气10例。

　　1.2 治疗方法 开颅手术88例，包括血肿清除、清除坏死脑组织、切除额颞极、去骨瓣减压、硬膜下引流和脑室外引流;气管切开32例，再次手术清除迟发血肿3例。保守治疗20例，予脱水、利尿、激素治疗等。术后颅外并发症:肺部感染32例，消化道大出血7例，急性肺水肿2例。

　　2 结果

　　存活69例，死亡39例，病死率36.11%。预后因素分析:GCS记分3～5分者病死率66.6%，6分～8分者为29.57%，存活组与死亡组的GCS评分，伤者年龄、误吸例数、入院时的血压和血糖差异有显著性，见表1。

　　表1 死亡组与存活组各因素统计表 例(%)(略)

　　3 结论

　　临床应用CT以来，颅脑创伤的诊断水平大大提高，手术技术亦有较大改进，但是重型颅脑创伤的病死率并未显著下降，据国内资料报道仍高达30%～50%。

　　3.1 院前急救有可能改善预后 有效的院前急救包括防止呼吸道梗阻，清除口腔、咽喉、气管内食物和其它异物，防止舌后坠，及时处理呕吐，保持充足的吸氧，使PaO 2 /FiO 2 >300 [1] 。如血压偏低应尽快扩容、应用血管活性药物使循环稳定和血压正常;适当的使用药物，如大剂量激素，有癫痫倾向者，药物预防以免癫痫大发作加重缺氧和脑水肿。

　　3.2 GCS与预后 GCS与预后相关性较大，GCS越低，病死率越高，如出现脑疝且有病理性呼吸则基本无存活可能。GCS较好地反应了伤情，是预测预后的首选指标。动态检测GCS，可及时发现病情变化，以采取相应处理。

　　3.3 年龄与预后 高龄者的颅脑创伤在不断增加，由于其生理功能随年龄的增长趋于退化，脑组织的代偿能力和修复能力也在逐渐消退。高龄者多患有其他脏器的疾病，其储备能力也在不断下降，且全身情况多较差，故易发生心、肾、肺等重要脏器的并发症，为手术抢救增加困难和限制，或失掉了积极抢救的机会。所以老年人发生的颅脑创伤，相对其它年龄段人群的病情严重，且预后差。所以对老年人的颅脑创伤的诊断和治疗，必须积极周密，作更全面的考虑。相反，儿童预后一般较好，儿童由于颅脑发育迅速，具有外伤后修复能力较强的的特点，对颅脑创伤的临床表现和预后有重要影响，预后一般较好，儿童神经系统病状易于被认识，特别是意识的轻度改变，从而尽快行神经放射学检查，另一方面，儿童处于生长发育阶段，较少有其它疾病，并发症亦相对较少。因此，对于儿童脑伤不宜轻易放弃救治。该组病例中，有3例6岁以下儿童脑伤后急性硬膜下血肿颞叶钩回疝，双瞳散大数小时经及时手术获得治愈，堪称奇迹。

　　3.4 入院时血压与预后 低血压是周围器官衰竭的主要原因，可加重脑的继发性损害，是影响严重创伤预后主要因素之一。入院时如血压偏低，应尽快恢复血压，同时寻找休克原因，而不是立即行头颅CT扫描检查。

　　3.5 呼吸系统损害与预后 脑伤后短暂呼吸停止可引起肺微不张，肺表面活性物质下降亦可导致肺不张、通气血流比例失调、肺分流增加及PaCO 2 下降。早期短暂呼吸停止原因常为误吸，预防误吸是减轻肺损害的重要环节。必要时行气管内插管，对于插管需7天以上者，宜早行气管切开。晚期的肺部并发症主要为感染，合并肺水肿时预后更差。若同时存在严重胸肺挫伤，如多发肋骨骨折、血气胸、严重肺挫伤等易致ARDS，非呼吸支持不能获救。

　　3.6 血糖与预后 严重颅脑创伤时的应激反应和下丘脑垂体功能障碍，使升高血糖的激素分泌增加，胰岛素下降，乳酸酸中毒。由于葡萄糖可自由通过血脑屏障，脑组织渗透压增加，加重脑水肿，及时根据血糖水平调节胰岛素用量越来越被神经外科医师所重视。

　　参考文献

　　1 涂通今.急症神经外科学，北京:人民军医出版社，1996，3:8-9.

　　2 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科技出版社，1998，1:288-289.