24例延迟性脾破裂的诊治分析

　　作者：杜金龙，曹志民，张国良 作者单位：067000河北 承德，承德市中心医院急救中心

　　【摘要】 回顾性分析24例延迟性脾破裂的临床资料，23例接受外科手术治疗后完全康复，其中脾切除16例，脾部分切除7例，1例因失血性休克死亡。早期诊断和及时的外科手术治疗，可提高延迟性脾破裂的治愈率。

　　【关键词】 脾破裂;手术

　　延迟性脾破裂(delayed rupture of spleen，DRS)是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占整个脾破裂的13%[1]。我院自1998年1月～2009年12月共收治DRS 24例，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 本组共24例，男性18例，女性6例;年龄12～70岁，平均39.2岁。致伤原因：道路交通伤14例，高处坠落伤6例，钝击伤4例;均为腹部闭合性损伤。伤后出现脾破裂症状的时间均超过48小时。其中2～3天4例，4～7天5例，8～14天9例，30～40天5例，57天1例。合并左胸肋骨骨折9例，其中5例左侧并发血气胸;肺挫伤3例，脑挫伤5例，硬膜外血肿2例，左肾挫伤1例，5例不除外腹部脏器损伤在急诊观察。根据2000年9月天津第六届全国脾脏外科学术研讨会分级标准，本组病例Ⅰ级6例，Ⅱ级16例，Ⅲ级2例。

　　2 临床表现及治疗过程 24例中道路交通伤14例伤后即行腹部B超及X线摄片检查，4例行腹腔穿刺检查，未发现腹腔积液及隔下游离气体征象，初步排除腹部脏器损伤，仅有10例外伤后诉轻度腹痛或左季肋部疼痛，经休息或对症治疗后疼痛缓解。1例在治疗过程中回忆起1个月前曾不慎左季肋部被桌角磕伤，当时疼痛较轻，不予重视而未就医，1个月后在行走时突然左上腹剧痛、出汗，确诊为脾破裂。1例因脑挫伤住院治疗4天后突然出现休克，因未及时诊治24小时后死亡，经尸检证实为脾破裂。23例在外伤48小时后均出现腹痛，其中在活动中或腹压增加后出现腹痛20例，有失血性休克症状16例，腹膜炎体征18例行腹部CT检查16例，均提示脾破裂;腹部B超检查20例，提示脾破裂16例;腹部摄片10例，有左膈肌升高活动受限8例，突然出现腹痛症状 2小时内确诊18例，2～8小时内确诊6例。

　　3 手术方法和结果 除1例因失血性休克死亡外，本组行脾切除16例，脾部分切除7例，均痊愈出院。

　　讨 论

　　DRS是指脾伤后超过48小时才出现症状的脾破裂，80%在伤后2周内有出血症状，少数病例时间更长。现认为DRS指被膜下破裂形成的血肿和少数真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成局限性血肿,可因轻微外力影响或者胀破被膜或血凝块而发生。由于早期伤后症状不典型未及时就诊或合并其它部位损伤延误了早期诊断和治疗，造成误漏诊，具体原因：(1)症史不典型，医患双方忽略。延迟性脾破裂均有不同程度外伤史，但因隐匿期较长或受伤程度轻而未引起重视。(2)询问病史和体检不仔细、不全面。当延迟性脾破裂出现症状时，多数病人有较典型的失血性休克、全腹腹膜炎症状和体征，只要仔细询问病史，全面体格检查，不难做出诊断。(3)临床征象不典型，延迟性脾破裂常不以急腹症为主，仅表现有左上腹区持续性疼痛，偶有左肩放散痛。当脾破裂裂口较小，出血缓慢而量不多时，血液集于下腹部，这时无失血性休克表现或仅表现为局限性腹膜炎，易误诊或漏诊。(4)早期未做必要辅助的检查或盲目相信入院时的初步检查结果，轻易排除腹部钝性伤的诊断。(5)缺乏对延迟性脾破裂特殊性的认识，当症状出现后未及时发现，从而导致误诊。(6)患者外伤后怀疑有脾损伤可能时，应让患者卧床休息，密切观察生命体征及腹部病情，及时复查血常规及腹部B超，病情有变化及时转手术治疗。

　　早期明确诊断、积极手术是成功治疗延迟性脾破裂的关键。除仔细询问病史、认真体检外，还应积极进行相关检查，如腹部B超、CT、胸腹部X线检查、诊断性腹腔穿刺等。延迟性脾破裂确诊后应行脾切除术，此术式止血迅速、彻底、效果确切，不再发生出血，条件允许还可行自体脾脾移植。近年来，随着对脾脏免疫功能、造血功能、抗感染能力的深入认识，各种诊断技术的提高，各种有效止血剂的临床应用，有学者主张积极保脾，保脾手术有单纯修补、纤维蛋白胶封闭及脾部分切除术。我们认为基于延迟性脾破裂特有的病理改变，如脾脏损伤部位水肿程度重、损伤部位血块机化、空洞形成等，直接缝合修补容易失败，甚至形成死腔感染，主张采用脾部分切除或阶段性脾切除[2-3]。

　　【参考文献】

　　[1]夏穗生，曹秀峰，姜洪池.现代脾脏外科学[M].2版.南京：江苏科学技术出版社，2000：77-85.

　　[2]郑启昌.脾损伤手术方式的选择[J].临床外科杂志，2003，10(4)：204-205.

　　[3]邢雪，李洪，欧坤，等.脾脏保留手术的适应证与手术式探讨[J].中华肝胆外科杂志，2003，8(10)：627-628.