腹部创伤173例诊治体会

　　腹部创伤173例诊治体会

　　作者： 尹丛 成赋斌

　　【关键词】 创伤外科

　　随着交通和工业的发展，创伤病人不但数量剧增，而且伤势严重，范围较广。就腹部创伤来说，我院1998～2002年10月收治腹部创伤病人173例。其中闭合性损伤146例，开放性损伤27例。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 共173例，男148例，女25例，年龄8～62岁，全部有外伤史。受伤后就诊时间多为1～3h。入院时均有不同程度腹痛表现，不同程度腹膜刺激征159例(91.9%)，休克107例(61.8%)，血色 素比正常下降129例(74.6%)。腹穿146例，共162次，阳性131例，阳性率89.7%。车祸伤96例，斗殴伤24例，坠落伤13例，锐器伤21例，枪伤6例。合并伤共有63例，其中四肢骨骨折32例，肋骨骨折11例(并血气胸4例)，颅脑损伤32例(5例昏迷)，骨盆骨折4例，腰椎骨折3例。

　　1.2 治疗方法 手术治疗156例，非手术治疗17例。

　　术中所见:脾破裂68例，肝破裂33例，小肠破裂18例，结肠破裂11例，肠系膜撕裂9例，腹膜后血肿17例，胰腺损伤2例，胃破裂5例，肾破裂6例。

　　手术方式:脾切除43例，脾部分切除5例，脾修补16例，脾切除+脾片移植4例。肝修补27例，肝部分切除6例。小肠修补12例，小肠部分切除吻合6例。结肠修补7例，升结肠、横结肠部分切除共3例，乙状结肠、直肠修补+造瘘1例。肠系膜撕裂止血、修补9例。胰腺修补+引流2例。胃破裂修补5例。肾切除2例，肾修补4例。

　　2 结果

　　治愈165例，死亡8例，死亡率4.62%。死亡原因:严重脑外伤3例，严重失血性休克4例，ARDS1例。

　　术后并发症:切口感染9例，早期肠粘连梗阻2例，肠瘘1例，盆腔脓肿1例，肺部感染3例，应激性溃疡出血3例。

　　3 讨论

　　3.1 重视腹部损伤诊断 接诊多发伤病人时，要认真询问病史，仔细检查，多数病例诊断不难。对疑有腹部脏器伤时，应首先行腹腔穿刺。如病情允许，生命体征平稳时可选择性地辅以X线、B超或CT检查，以提高诊断的准确率，明确具体脏器的损伤，但不要过分要求。本组有3例，其中肝破裂2例，脾破裂1例。因行辅助检查，耽误抢救时间，致病人严重失血，休克时间长，而导致抢救无效死亡。特别是对昏迷、脊柱骨折截瘫病人，常缺乏腹痛和腹膜刺激征，易忽视腹部损伤而漏诊。腹腔穿刺适应于闭合性腹部创伤怀疑有腔内出血或空腔脏器穿孔者，方法简便、快速、经济、安全，准确率达90%以上 [1] 。本组腹穿阳性率89.7%。腹穿要注意假阳性存在，特别是腹膜后面肝病人，常出现假阳性。为了排除假阳性，腹穿应在多部位，反复进行穿刺，避免一些不必要的手术探查。对上腹部受伤者，且时间短，症状体征轻，要警惕肝、脾包膜下出血，应行B超、CT等检查或住院观察，必要时还可行腹腔镜检查治疗。不应在门诊作一般处理后，让病人离开，否则可能造成严重后果。

　　3.2 常发脏器损伤治疗

　　3.2.1 手术时机 手术以抢救生命为目的，以快速、简单、安全为原则。对开放性损伤，一般应尽早剖腹探查。对闭合性损伤，一旦决定手术，应在最短时间内完成术前准备。特别是实质性器官破裂出血，出血量大，不应过分强调术前准备，应边抗休克边手术。

　　3.2.2 实质器官 实质器官损伤以出血为主。本组损伤最多的器官为脾脏，占39.3%。次之为肝脏，占19%。脾破裂时施行何种手术，应以救命第一，保器官第二为原则。根据病人全身情况，脾破裂程度，医生经验及技术水平而定。因脾脏脆弱，破裂后不易止血、缝合，既往常行脾切除术。脾切除后会引起免疫功能低下，出现肺部感染，凶险性感染等严重并发症。现主张尽可能行保脾手术，特别是儿童。本组5例，治疗时应注意:(1)血压正常或一过性休克，经输液后血压回升正常平稳;(2)血红细胞、血色素，红细胞压积下降不明显;(3)B超示脾破裂范围小，腹腔积液少;(4)排除合并腹腔其它脏器损伤;(5)严密观察生命体征，每天复查B超、血红细胞、血色素及红细胞压积。肝脏损伤应彻底清创，降低坏死并发感染的发生率，充分结扎创面血管和胆管，防止出血及胆瘘。缝合创面应尽量穿过裂伤基底部，防止死腔形成。本组以肝修补为主要术式，一般不宜规则性肝叶切除，尽量保留正常肝脏。

　　3.2.3 空腔脏器 小肠破裂一般行修补术，损伤范围较大，宜行肠部分切除吻合术。结肠损伤行何种手术(Ⅰ期、Ⅱ期)，对受伤时间短，在6h以内，腹腔污染轻，无休克者，右半结肠可行I期修补或切除吻合。左半结肠损伤较小时，也可行I期修补。I期切除时，术中行近端肠腔灌洗，远端将大便挤出肛门，确保上空、下通。否则行Ⅱ期手术(肠造瘘)。

　　参考文献

　　1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.上册.第四版.北京:人民卫生出版社，1988，946.