创伤休克早期液体复苏新方法

　　(刘良明，第三军医大学大坪医院野战外科研究所第二研究室，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆 400042)

　　【关键词】 创伤休克

　　严重创伤休克传统的复苏方法是主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即所谓的积极(正压)复苏(aggressive/normotensive resuscitation)或即刻复苏(immediate resuscitation)。但近年来随着休克病理生理研究的不断深入和对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，提出了一些新的复苏方法，包括限制性(低压性)液体复苏(limited/hypotensive fluid resuscitation)、延迟性液体复苏(delayed fluid resuscitation)和低温复苏(hypothermic resuscitation)的概念。

　　1 正压复苏与低压复苏 休克后快速恢复血压的传统概念主要源于Wiggers控制性出血性休克(controlled hemorrhagic shock)模型。临床，特别是战伤失血休克大多为非控制性出血休克(uncontrolled hemorrhagic shock)。近年的研究表明，对于非控制出血休克病人大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒; 同时大量快速液体输注可影响血管收缩反应，引起血栓易位。动物实验及临床研究结果表明限制低压复苏非控制性出血休克效果优于积极正压复苏。

　　美国Pittsburgh医学中心外科实验室用大鼠模拟临床非控制出血情况，研究了正压复苏与低压复苏对非控制出血休克的复苏效果，他们将大鼠先按3ml/100g放血，然后断尾(75%)放血，模拟90分钟院前期，给或不给液体，随后模拟60分钟医院处理，处理出血，输液包括血液，最后观察72小时。所用40只大鼠分4种处理： 第1组除断尾放血外不给任何处理，第2组院前期不给液体，第3组院前期用乳酸林格液(LR)维持平均动脉压(MAP)40mmHg，第4组院前期用LR维持MAP 80mmHg，然后医院期第2、3、4组给液体和血维持MAP 80mmHg，血球压积30%。最后结果显示，第1组全部动物在2.5小时内全部死亡，第2组有5只动物存活90分钟，仅1只活过72小时，第3组所有10只动物存活2.5小时，6只动物存活72小时，第4组有8只动物在模拟院前90分钟内死亡,无1只活过72小时。说明出血彻底止血前采用低压复苏效果优于高压复苏。 美国Michigan大学急救医学部等其他实验室和本实验室也得到了类似结果。

　　2 即刻复苏与延迟复苏 传统观点认为，创伤休克低血压应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压。但现在的概念却是延迟复苏，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。若过早的使用血管活性药物或大量液体提升血压,并不能提高患者的活存率，事实上有增加死亡率和并发症的危险。

　　Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情况。即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478ml，延迟复苏组平均输注液体375ml，但两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟复苏组的各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间)、术后并发症(包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症)和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。

　　3 低温复苏与常温复苏 由于失血和休克是伤员早期死亡的主要原因，伤员可能在复苏前已接近出血致死的边缘，为挽救这部分伤员，美海军委托Safar复苏研究中心用低温复苏的方法进行了探索，目的是延长救治的“黄金时间”，防止休克失血造成的心脏停搏和复苏后多器官功能损害。目前的研究表明，对出血未控制性休克，在休克时或复苏时通过表面冷却的方法达到轻度低温(35℃)，可提高动物的存活时间和72小时存活率，降低血和肝组织中抗氧化物质减少的程度。