颅骨缺损的手术治疗

　　作者：王晓亮，田德洲，高 晓，李亚东，寇 欣 作者单位：716000 陕西延安，延安市博爱医院神经外科

　　【关键词】 颅骨损伤;手术治疗

　　需颅骨缺损修补手术治疗的患者临床中很常见，手术难度及风险也不很大。自2004年9月-2010年10月，我科共收治该类患者124例，手术均采用CT薄层扫描三维重建个体化塑形钛网修补，取得了良好的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 男96例，女28例;年龄16～72岁，平均42.1岁。外伤因素者104例，脑出血术后颅骨缺损16例，以上为伤后3个月～1.5年不等，颅骨骨瘤及大脑凸面脑膜瘤致颅骨病变的4例，均有手术指征。124例中2例为修补术后再次外伤致钛网凹陷2次手术，4例为双额部颅骨缺损，6例合并脑积水，其中1例为植物生存，对于合并脑积水的患者的处理是先行脑积水-腹腔分流后，再择期行颅骨修补。术前均行CT三维重建检查。

　　1.2 临床表现 缺损直径均大于3cm，有头疼、头晕自觉症状，影响容貌外观，有些合并有精神负担。所有病人均无手术禁忌证。

　　1.3 手术方法 均采用气管插管全麻。外伤及脑出血的患者，修补手术入路均采用原头皮手术切口，保证皮瓣血供。自帽状腱膜下分离，位于颞部则在颞肌与硬膜间分离。对于术中钛网下腔隙较大者可用细线将硬膜悬吊于钛网上，或于钛网下铺放数枚明胶海绵减少死腔。也可用双极电凝电灼硬脑膜，使其处于紧张状态。对于颅骨病变手术中去除病变颅骨争取同时行1期修补，以恢复颅腔的完整解剖结构，避免颅骨缺损所致的脑组织继发性损害[1]，减少病人痛苦及经济和心理负担。

　　2 结果

　　124例中出现1例较严重并发症，术后1天突然头痛，烦躁。头部引流由淡红色转变呈血性，且见活动性出血，即复查头颅CT示硬膜外血肿，立即入手术室再次打开原手术切口，探查见颞部切口下方一动脉部分撕裂，活动性出血，考虑系术中电凝不确切，或头皮缝合时误伤可能，止血后清除颅内血肿，术后恢复顺利。5例出现皮下积液，压之颞部有波动感，其中3例经加压包扎后自行吸收，2例在严格无菌条件下穿刺，加压包扎后未再复发。无1例切口感染，颅骨塑形满意。

　　3 讨论

　　颅骨修补手术使用CT薄层扫描三维重建钛网修补其疗效已得到肯定[2]，但如何预防术后并发症，提高手术疗效呢?我们就曾遇到1例修补术后2年钛网外露，伤口经久不愈，于我院手术摘除钛网，等待伤口愈合到期后再重新修补，使病人备受心身的折磨和沉重的经济负担。所以要做到满意的手术效果，我们要处理好以下方面：首先是严格适应证，考虑手术切口皮瓣血液供应。分离皮瓣时层次掌握准确，也可分离皮瓣时于帽状腱膜下疏松结缔组织间隙边分离边注入生理盐水，其效果既达到层次清晰，又减少出血。实践中，也有经颞肌外颅骨修补[3]效果良好。但应考虑患者个体的头皮情况，避免头皮较薄，致术后伤口愈合不良，钛网外露，修补最终失败。术中止血要确切，皮缘出血少用双击电凝，缝合后则不再出血。皮缘翻转后其下需垫一纱布卷，防止皮瓣折曲过度，影响血运[4]。其次不宜长时间翻折皮瓣，尽量不电灼离断皮瓣供血动脉。术中不慎硬脑膜损伤，发生脑脊液外漏，须小针细线缝合破损硬膜，减少皮下积液或脑脊液漏的可能。减少钛网下死腔，可悬吊硬膜或硬膜外铺放明胶海绵，亦可电灼硬膜使之处于紧张状态。缝合头皮时，其拐角处张力不宜过大，或反复缝线拉伤头皮，使之缝合困难。对皮良好，防止愈合后伤口内毛发生长，反复感染。术后加压包扎。术后切口皮下缝线排异反应外露的应及时处理，皮下积液及时正确处理，病情变化者及时复查头颅CT，以便及时处理。

　　综上所述，颅骨缺损修补手术的治疗，只要手术操作得当，有微创理念，是能够取得良好效果，避免并发症的发生。

　　【参考文献】

　　1 张庆林.神经外科手术规范及典型病例点评.济南：山东科学技术出版社，2004：112-114.

　　2 金国良，张永良，愈学斌.钛金属板在颅骨缺损修补中的应用.中华创伤杂志，1999，15：472.

　　3 林琳，张永辉，昝向阳，等.颞肌外钛网修补颅骨缺损37例.中华神经外科杂志，2010，26：461-462.

　　4 蒋大介.实用神经外科手术学，第2版.上海：上海科学技术出版社，1994：84-93.