创伤性休克并完全断掌的抢救再植

　　作者：许自力，王家让，王愉思，杨劲松，沈雄杰，肖沙林 　作者单位： 410005 湖南长沙，湖南省人民医院手外科

　　【关键词】 创伤性

　　2000～2005年，我院收治创伤性休克并完全断掌患者4例，通过实施成功的抢救及再植，断掌全部成活，功能恢复较满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共4例，均为男性，年龄最小为17岁，最大为41岁。损伤原因：全身多处刀砍伤。损伤类型：完全断掌。横行断掌1例;斜型断掌3例。合并损伤，肺刺伤并血气胸3例;腹部刺伤并肝破裂1例。3例同时合并双侧跟腱断裂。刺伤刀数最多42刀，最少8刀。入院时情况：血压0/0～60/40mmHg，脉搏0～120次/min，呼吸12～21次/min，神志淡漠、昏迷。受伤入院时间15min～4h，平均为45min。急救方式：积极的院前急救，有效的抗休克，同时开放绿色通道。行CT、MRI等检查。进行术前准备。手术分组进行：(1)剖胸探查、肺修补、胸腔闭式引流术;(2)剖腹探查、肝修补术;(3)双侧断裂跟腱及其他伤口清创修补术;(4)待血压稳定后，行断掌再植术。循环恢复时间最短10h，最长21h。再植方式：直接对接再植。

　　1.2 结果 4例全部成活，成活率100%。1例Ⅱ期行屈肌腱松解术;1例手内肌功能差，Ⅱ期行功能重建，患者因经济困难未实施;随访1～2年，患者感觉恢复满意，S3 2例，S4 1例，S2 1例;运动恢复良好(MP、PIP、DIP屈伸可)，M3 2例，M2 1例，M0 1例。患者自觉满意(感觉+运动)优良率75%。

　　2 讨论

　　2.1 创伤性休克的成功抢救 创伤性休克的成功抢救关键是有一支经验丰富、训练有素的外科抢救小组。由多科医师组成，有胸外、普外、脑外、骨外及手外科医师等组成。争分夺秒在黄金时段内行有效的抗休克，同时做好术前准备。分别实施抢救手术：(1)剖胸探查，修复及闭式引流术;(2)剖腹探查修补腹腔引流术;(3)多处刀口清创，探查肌腱、神经、血管修复术;(4)血压稳定后，断掌再植术。笔者主张：(1)抢救过程中少用或不用缩血管药物，即已使用，待血压回升、稳定后，血氧饱和度正常，立刻撤离缩血管药物;不用止血剂，以防止血管痉挛，血栓形成。利于再植手掌成活。(2)在抢救的黄金时段，作为一种升压手段，主张使用7.5%的高渗盐水静脉注射，以增加血管内渗透压，促进静脉回流，增加有效循环量，维持血压稳定。

　　2.2 断掌再植分型 杨志明[1]等根据不同离断平面，将断掌分为：掌腕部、掌中部和掌指部离断。潘达德[2]等将断掌分为：近端型、远端型和混合型，蔡锦方[3]等按断掌形态分型为：横行断掌、斜形断掌、纵劈形断掌、圆圈形断掌。这些分型符合手掌解剖结构特点，方便再植，掌指部即掌浅弓以远离断，解剖及再植基本与断指再植一样;掌腕部即掌深弓以近离断，组织比较集中，血管口径较粗、再植与腕部离断相同;掌中部离断，掌深、浅弓常被破坏，正中神经及尺神经已分成数支指总神经及其肌支，伤后修复比较复杂。

　　2.3 清创术 可分两组同时进行手掌两端断面的清创和解剖，缩短手术时间，对这种锐性切割伤患者，术中略做骨骼短缩和皮缘修剪即可。

　　2.4 骨内固定 坚强稳定的内固定是术后早期功能锻炼的基础，同时内固定应简单方便，易于操作。我们首选交叉克氏针内固定。对腕掌部的骨折，应在腕背伸25°～30°、拇指外展位固定;掌指部离断者，应尽量维持掌指关节的完整性，必要时进行掌指关节成形术。

　　2.5 肌腱缝合 深、浅屈指肌腱均给予一期修复。修剪肌腱时，将深、浅屈肌腱吻合口错开，减少粘连。常用改良Kessler法，注意肌腱张力调整，使手指呈休息位。

　　2.6 血管神经吻合 由于手掌有深、浅两个动脉弓，还存在指总动脉分叉，吻合时需注意1条动脉可存在1个以上的断口，避免遗漏。手部血液回流主要依靠手背浅静脉，进行再植时，尽量多地吻合浅静脉，保障充分的静脉回流，减轻术后肿胀，从而避免手内在肌及关节囊的纤维化。常规吻合正中神经、尺神经及其属支，需特别注意勿遗漏尺神经深支，对于桡神经及尺神经手背支，时间充足可以尽量吻合，有利于手背感觉恢复。

　　2.7 功能康复和肌腱松解 再植成活为肢体功能恢复提供了基本条件，但再植术后的功能康复非常重要。术后2周，可开始给予按摩，关节被动活动，减少肌腱的粘连，缓解肌肉的萎缩及增加关节的活动度，术后3周去除石膏托后，可进行理疗、按摩和无负荷的小量主动功能锻炼。术后8周，开始系统的康复治疗，进行负荷逐渐增大的关节主动活动，同时可采用舒筋活络的中药熏洗。术后3个月，可开始进行日常生活的训练，职业前训练。术后5～6个月，在使用支具下继续锻炼，进一步改善功能，如有肌腱粘连，则行肌腱粘连松解术，若有手内肌功能差，则行手内肌功能重建术。

　　【参考文献】

　　1 杨志明，饶书城.断掌损伤特点与再植术.中华骨科杂志，1981，1(1)：33-37.

　　2 潘达德，程国良.掌部离断再植.中华显微外科杂志，1988，11(3)：193-196.

　　3 蔡锦方，孙宝国.断掌的分型与再植.中华骨科杂志，1994，14(4)：290-293.