外伤性脾破裂96例救治分析
发表时间：2011-01-19 浏览次数：394次
作者：韩玉龙，程贵忠 作者单位：安徽省肥东县人民医院外科，安徽，肥东，231600
【摘要】 目的 探讨脾损伤有效的诊治方法。方法 分析收治96例患者的诊治过程。结果 本组病例均得到及时确诊，93例抢救成功，2例术前死亡，1例术后死于多器官功能衰竭(MOF)。结论 脾损伤应综合分析症状、B超、腹穿结果;治疗首先建立快速输液通道、输液和输血;脾切除术是安全、确切的止血措施，重度休克者局麻进腹，暂时止血后再进一步处理。
【关键词】 脾破裂 休克 出血性 脾切除术
脾脏是人体最大的免疫器官，血运丰富，组织脆弱，在腹部损伤中，脾破裂居于首位[1]。该病易引起大量出血，甚至休克，如救治不及时，病情会明显加重，休克机会和程度增加，病死率增高。我院2000年1月～2007年6月收治脾破裂病人96例，现将其救治过程总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组96例中，男69例，女27例;年龄9～76岁，平均37.6岁;病程在2h内39例，2～8h 27例，超过8h 30例;其中休克患者29例，出血量43例超过1200ml，2例为1000ml，22例出血量小于500ml;1例脾内血肿，无出血;休克患者病程小于2h 17例，2～8h 5例，超过8h 7例。入院后行腹穿93例，85例阳性;B超检查93例，89例阳性;CT检查22例均为阳性;合并其它损伤42例。入院后全部确诊。
1.2 治疗
本组入院后均给补液、输血处理，3例应用哈特曼氏溶液(HS)，94例剖腹探查后行脾切除术及其他损伤相应术式，其中2例局麻进腹，暂时止血后作进一步处理。
2 结果
93例抢救成功，2例术前死亡，1例术后死于多器官功能衰竭(MOF)。
3 讨论
本组休克29例中，病程2h内者17例，2～8h者5例，超过8h 7例，说明脾损伤短期内即可引起大量出血，导致失血性休克。文献报道[1]，脾损伤在2h内获得就治99%可获得成功，因此强调及时确诊和救治。
3.1 诊断
脾损伤主要表现是内出血和腹膜刺激征，如果伤后早期症状明显，病情严重，失血量大，结合辅助检查不难确诊;而一部分病例早期症状表现可能轻微，这时应仔细询问病史，认真检查;综合分析受伤部位，病史及辅助检查。B超检查无创、迅速、简便、经济;既能明确出血部位、深度，又能鉴别腹内何种实质脏器损伤，列为首选。CT检查也有较大价值，同时可为选择手术术式提供参考依据。腹腔穿刺阳性率高，且能根据穿刺液确定损伤性质，应列为常规。如首次穿刺阴性，应反复多次，不同部位和体位下进行，必要时行腹腔灌洗。本组病例B超检查阳性93例(89/93)，腹穿阳性85例(85/93)，CT阳性22例(22/22)，联合应用阳性率和准确率为100%。分析本组资料还可看出，RBC计数，Hb、Ht测定，病程越长，异常越明显，因此脾损伤早期不具备参考价值，更不能因此而漏诊，延误病情。总之，脾损伤就诊时应尽快明确出血部位、出血量，为救治和手术争取时间。
3.2 治疗
3.2.1 补液、输血
脾损伤出血量大，易引起失血性休克，甚或致死，尽快恢复有效的血容量是抢救成功的第一步，要求：①建立快速的输液通道。如股静脉穿刺，锁骨下静脉穿刺或建立多条通道，这是抢救的必要措施，以保证快速补液或输血。②快速输液：脾损伤后，应根据生命体征估算补液量，不能太多，否则可能引起肺脑水肿，同时应注意输液成分，一般原则是先晶后胶，先盐后糖;休克病人，估计失血量为1200ml，因此，应快速补给1500ml以上液体，全血400ml以上，低分子右旋糖酐能降低血液浓度，扩容，对预防急性肾衰大有益处，应常规补给500～1000ml。也可于15min内补给200ml 7.3%NaCl(HS)或按3～5ml/kg补给，据报道[2]每注入7.3%NaCl液可增加血容量710ml，其维持时间为15min，如果用高渗盐水右旋糖酐(HSD)(10%NaCl 220mI加6%右旋糖酐80ml)则效果更好，它能使作用时间延长至4h，补给方法和量同HS，本组有3例应用HS，效果肯定。补液时应注意晶体胶体的比例，一般为1～2∶1。③输血：脾损伤后如病情稳定估计出血量少者适当补给或不给输血。超过1200ml者至少输血400ml，术后据病情再考虑是否增补;如无血源，术后未发现脾外损伤者可采用自体血回输。
3.2.2 输氧
脾脏损伤病人在输血输液的同时注意输氧，增加红细胞携氧量，保证大脑、心脏等重要脏器对氧的需求，减少失血对机体的损伤。
3.2.3 止血
根据李广华教授[3]提出的分级，Ⅰ级脾损伤和包膜下血肿可采取保守治疗，即药物治疗和输血待其自愈，但应严密观察生命体征的变化。Ⅱ级以上损伤往往失血量大，出血难以自止，手术止血为最有效的方法，包括脾修补、脾部分切除和脾切除术，其中脾切除术止血为最确切、安全可靠，既往我们有成功的保脾经验，近几年由于医疗活动中纠纷纷呈，我们主张行脾切除术，对于休克患者或伴有空腔脏器穿孔者应毫不犹豫切除脾脏。本组病例94例施行脾切除，93例出院。但我们也应知道现在脾损伤处理的趋势：因脾脏血运丰富，组织脆弱，易遭受外伤，尤其在腹部闭合损伤中，脾破裂居于首位，占20%～40%[4]。由于脾切除后患者的抗感染力普遍下降，因此脾脏的生理功能日益受到重视，特别是其强有力的免疫功能。成人脾切除后发生凶险性感染(OPSI)的概率在1%左右，儿童脾切除后OPSI发生率达5%左右[5]。这就要求外科医生采用各种手术或非手术方法保留脾脏，所以各种保脾治疗方案在脾破裂的治疗中越来越得到重视，包括非手术治疗、脾部分切除、脾修补加脾动脉结扎术、脾切除加自体脾移植术等。但在外伤性脾破裂救治中应坚持的原则是：根据患者不同情况采取个体化治疗方案，以“抢救患者生命为第一，保留脾脏为第二”为原则，在条件允许的情况下尽可能保脾，特别是儿童，所以，既能控制外伤性脾破裂出血又能维持脾脏功能的手术是当今脾脏外伤治疗发展的方向。4岁以内儿童应尽量保留脾脏，迫不得已行自体脾薄片大网膜移植。对于休克症状重者，一旦确诊应立即送入手术室，局麻进腹，捏住或钳夹脾蒂暂时止血后给硬膜外麻醉或全麻，同时快速输液，血压好转后切除脾脏，本组有2例患者经上述处理后获救。
3.3 多发伤处理
对于诊断有多发伤病人，其急救处理应将维持呼吸道通畅放在首位，其次为休克复苏及脑损伤的处理。腹部探查要认真仔细，避免遗漏，并作相应的处理。
【参考文献】
[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].4版.北京：人民卫生出版社，1992：952.
[2]刘志民，郭光希，齐兆生.腹部外科诊疗参考[M].北京：中国医药科学技术出版社，1994：22.
[3]李广华，金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择[J].中国实用外科杂志，1992，12(10)：509-510.
[4]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2002：959.
[5]朱深义，方全喜，张付华，等.外伤性脾破裂96例治疗方法的选择[J].中华肝胆外科杂志，2004，10(5):348.
