跟骨骨折手术治疗38例临床分析

　　作者：孔来法 章友忠 郑旭欣 作者单位：321100 浙江省兰溪市中医院骨伤科

　　【关键词】 骨折

　　2002年9月至2005年12月，本科共收治跟骨骨折89例。对其中38例跟骨骨折进行手术治疗。并进行随访，疗效较满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组38例患者，男26例，女12例;年龄16～63岁。其中左足18例，右足20例;均为高处坠落伤致闭合性骨折。合并胸腰椎骨折8例,四肢长管状骨折6例，受伤至手术时间为8～13d。所有患者术前常规摄跟骨侧位及轴位X线片，Bolher角 0°～20°，Gissane角89°～100°。骨折按paley等[1]根据骨折线的走行方向和数量将跟骨关节内骨折分为四型：a型剪力骨折，b型舌型骨折，c型中央塌陷型骨折，d型粉碎型骨折。其中舌型和中央塌陷型可分为2个亚型即不伴有粉碎性骨折和伴有粉碎性骨折。其中a型10例，b型12例，c型11例，d型5例，均采用跟骨外侧入路、跟骨钢板内固定，其中自体髂骨植骨11例。

　　1.2 治疗方法 硬膜外麻醉，紧贴跟骨外侧壁进行骨膜下剥离。将腓骨长、短肌腱、腓肠皮神经与筋膜皮瓣一并牵向上方，完全显露跟骨外侧，用骨刀掀起跟骨外侧壁的碎骨片。看清跟骨骨折移位方向及距下关节面塌陷情况。根据术前评估和直视下，了解跟骨骨折类型及移位情况撬拨复位，可用斯氏针撬拨，克氏针临时内固定。术中C臂X线机透视见关节面骨折完全复位，距下关节面完全恢复对称，均匀的关节间隙，Bolher角及Gissane角恢复正常(图1，2)。骨缺损可以植骨。将跟骨外侧骨碎片复位，再在外侧放置跟骨钢板固定。冲洗切口，放置引流片，逐层缝合切口，加压包扎。术后应用抗生素7～10d，患肢抬高，功能位固定，早期功能锻炼，术后12～16周负重锻炼。

　　图1 术前Gissane氏角<90°　略

　　图2 术后Gissane角度至120°　略

　　2 结果

　　本组38例患者均随访。随访时间平均15个月，按张铁良100分评分方法[2]。其中优良率paleyⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别为96%、92%、91%、63%，总优良率85%。

　　术后创口局部渗液5例，切口感染1例，经换药愈合。术后X线片显示距下关节，Bolher角及Gissane角恢复良好。

　　3 讨论

　　3.1 跟骨为人体最大的附骨，是足弓的重要组成，对人体的负重及行走至关重要。跟骨骨折大部分为关节内骨折。主要由于垂直压缩应力引起，导致跟骨高度丧失，宽度增加及距下关节面塌陷，X线表现为Bolher角及Gissane角减小。跟骨关节内骨折手术治疗可使跟骨形态及力线恢复正常，距下关节解剖复位，同时坚强内固定允许患者早期功能锻炼，能减少跟骨关节内骨折并发症的发生。取得良好临床疗效的关键在于距下关节的解剖复位，跟骨宽度、高度及Bolher角及Gissane角恢复正常[3]，大量病例治疗结果显示切开复位内固定治疗跟骨骨折，其临床疗效优于非手术组，优良率81.5%。

　　3.2 跟骨外侧缺少有弹性的软组织，骨折后足部肿胀严重，多有张力性水泡，需待肿胀消退后方可手术。一般在伤后10～14d，否则由于钢板植入引起切口张力高，容易出现皮肤坏死和切口感染，手术宜采用外侧L型切口，转角处圆钝，足部切口位于足背皮肤和足底皮肤交界处，此切口对皮肤血供影响小[4]。皮肤和皮下组织要全层切开，应在骨膜下锐性剥离，避免过度牵拉。也可采用数根克氏针做切口皮肤边缘牵拉代替拉钩，减少损伤，术后出血较多，应常规放置引流，另外植骨可促进骨折愈合，防止关节面塌陷，有利于固定的稳因，术后早期功能锻炼。

　　3.3 影响跟骨关节内骨折预后因素。许多学者研究表现，影响跟骨关节内骨折预后的因素主要为跟骨横径增宽，跟腓间隙变窄，距下关节及跟骰关节面不平整，距下关节及跟骰关节退行性改变和Bolher角度变小等。其中跟骨横径增宽和跟腓间距变窄引起跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌压为跟骨骨折后疼痛的最常见病因。

　　此外，距下关节面不平整引起的距下关节骨关节炎，也是跟骨骨折后疼痛的另一原因，跟骨骨折后遗疼痛的最常见部位为足跟脂肪垫及跟骨外侧腓骨肌腱走行部位。其次为距下关节，早期功能锻炼，及时驱除患足足底的淤血，减少跗跖关节与跖趾关节的粘连，防止脂肪垫萎缩，可有效降低跟骨骨折的重要后遗症和步行疼痛的发生率。

　　【参考文献】

　　1 Paley D，Hall H . Calcaneal fraotures Controrersia: Ca we put.Humpty together again?Orthop clin North Am，1989，20:665～677 .

　　2 张铁良，于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志，2004，24(2)：66～70.

　　3 张旭光，李荣献，徐明宝，等 . 跟骨骨折手术治疗 . 骨与关节损伤杂志，2005，10(11)：716～717 .

　　4 郭峰 ， 管仲 ， 张金喜. 可塑跟骨钛钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折.浙江临床医学，2006，5(8)：473.