下肢大面积皮肤撕脱伤的治疗体会

　　作者：张华，周仕丽 作者单位：1 262300 山东，五莲县中至镇卫生院 2 262300 山东，五莲县人民医院

　　【关键词】 皮肤撕脱;清创;植皮

　　大面积皮肤撕脱伤是常见的创伤之一，常合并有肌肉、肌腱、神经、血管、骨与关节等深部组织损伤，此种治疗结果的好坏主要取决于早期局部处理是否得当，若处理不当可使皮肤坏死创面感染，加剧损伤程度，影响功能恢复，若能早期妥善处理，可使损伤部位的外形与功能得到最大的保留与恢复。我院从2001年4月～2008年4月共收治24例,在临床实践中笔者得到一些成功与失败的经验教训，现作一简要介绍以供参考。

　　1 临床资料

　　1.1 致伤原因 本组24例患者多为交通事故所致的车辆碾压伤，有20例(83.3%)，其中汽车16例，木材砸伤3例，砖墙砸伤1例。

　　1.2 伤情特点 下肢大面积皮肤撕脱伤常合并创伤性休克及深部组织损伤，本组病例休克9例(37.5%)，肌肉、肌腱伤者12例，神经损伤12例，骨折及关节损伤者16例(66.7%)。

　　1.3 治疗方法 7年来我们通过24例临床实践，认为对大面积皮肤撕脱伤的治疗首先要抓好清创，切除撕脱的皮瓣，清理失活的组织及污染物，并及时覆盖创面。主要修复手段为中厚植皮。肌腱关节或骨质外露部分尽量用局部转移皮瓣覆盖，若周围已无局部皮瓣可利用，则用游离植皮暂时予以保护，下肢大面积皮肤撕脱伤是一种严重的创伤，休克的发生率较高，本组9例发生休克，因此要全身给予抗休克治疗，经输血纠正后在麻醉下彻底清创，先用大量肥皂水加双氧水反复清洗，大量盐水冲洗，关键是彻底清除失活组织。对撕脱皮瓣活力的判断有时是比较困难的，我们也有些教训。

　　2 典型病例

　　例1，患者，男，20岁，左小腿被四轮车碾压伤，胫前及外侧皮肤大片撕脱且挫伤严重，由于皮肤切除不够，又在肌膜下呈紫蓝色的肌肉上行中厚植皮，术后7天皮片不成活和余下的皮瓣坏死，再次切除坏死组织，待肉芽新鲜后植皮治疗获得治愈。

　　例2，患者，女，14岁，被木材砸伤2 h来院，当时血压8.00/0 kPa，心律160次/min，经紧急抢救休克后进行清创，检查右小腿上端皮肤呈套状向下撕脱至小腿中下部，术中清除泥沙，将撕脱皮肤原位缝合，术后4天皮瓣全部坏死，创面感染后将坏死组织切除，肉芽盐水湿敷，植皮方逐渐愈合。

　　例3，患者，男，10岁，因被汽车轮碾压致左小腿踝部全部皮肤皮下撕脱，胫骨骨折外露，局部转移皮瓣覆盖。将全部撕脱皮肤试切除，行中厚植皮95%成活。

　　3 讨论

　　本组撕脱伤的类型为片状撕脱伤最多，典型的是汽车碾压所致，大面积皮肤连带皮下组织自深肌膜上呈大片状撕脱，肌肉、肌腱等深部组织可以保持完整或合并有不同程度的捻挫及骨折。套状撕脱伤多由肌体被卷入高速转动的机器绞轧损伤，皮肤皮下组织及肢体近端向远端逆行剥脱，蒂部在远端呈脱袖套样撕脱下来，潜行剥脱伤较少见，皮肤伤口小，皮肤外表保持完整，常易忽略，不论哪一种类型，由于撕脱的皮瓣其供应的血管存在广泛的挫伤与断裂，有时虽有较宽的蒂部与正常组织相连，甚至暂时尚有血运，但随着时间的推移，亦常继发血栓形成及坏死。

　　对大面积皮肤撕脱伤的早期处理关键是做好彻底清创术，除强调用大量的自来水、肥皂水、生理盐水、双氧水冲洗外，应特别强调除去一切污染异物，彻底清除失活组织，清创时不能存在侥幸心理和不严格要求，在辨认撕脱皮肤活力方法上，不但要观肤颜色、毛细血管反应，最重要的是皮肤远端出血、皮肤边缘出血是否鲜红为皮肤血运好坏的主要依据，因此，皮肤切除范围一定要切至皮肤边缘有鲜红的出血为止，宁可多切一点也不要遗留有失活力的皮肤，本组1例就因切除皮肤不够，又在肌膜下呈蓝色的肌肉上植皮，结果余下的皮瓣坏死感染，造成植皮未成活的教训。