胸腰椎骨折的手术治疗

　　作者：李贵山　徐水养　陶冶　于新民　罗建军　刘建　　作者单位： 454100 河南焦作，解放军第91中心医院骨科

　　【关键词】 胸腰椎骨折

　　高能量损伤中胸腰椎骨折在临床上常见，脊髓神经损伤是胸腰椎骨折脱位的严重并发症。一期手术内固定，植骨治疗，椎管减压，恢复椎体高度，对患者预后以及预防并发症有明显的积极作用;目前国内外手术内固定器械已有10余种，我院根据胸腰椎骨折部分合并脊髓神经损伤采用“AF椎弓根内固定+经伤椎椎弓根植骨”治疗21例，现总结报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组21例，男15例，女6例;年龄28～60岁，平均40岁。单纯压缩骨折12例，骨折合并脱位9例，爆裂型骨折7例，合并脊髓损伤9例。损伤椎体：T12 9例，L1 10例，L2 2例。没有神经症状9例，不完全截瘫7例，完全截瘫5例。X线平片示15例不同程度椎体压缩变扁，脊髓腔变窄，2例椎体爆裂粉碎性骨折;21例均为新鲜脊椎骨折。CT扫描见9例骨折块突入椎管脊髓受压，10例骨折突入椎管硬膜囊受压，脊髓无明显受压，无明显神经症状，2例骨折块未突入椎管。术前根据Frankel脊髓损伤评分法分级[1]，A级5例，B级5例，C级2例，E级9例。

　　1.2 治疗方法 24h内手术12例，7天内手术9例。手术方法：采取“AF椎弓根内固定术+经伤椎椎弓根植骨”。全部取俯卧位，胸部及两髂嵴部置软垫，使腹部适当悬空，可减少术中出血。局麻加强化，以骨折为中心，后正中切口长约12cm，分离棘旁肌，显露小关节突及横突;在伤椎上下相邻的4个椎弓根钻入克氏针4枚，术中拍片证实其方位及深度，按Weinstein解剖定位法确定进钉点，在邻近伤椎上下椎弓根中各拧入1枚椎弓根钉，再进行椎板减压，再复位，安放钉杆后固定，以恢复被压缩椎体的高度。术中再次拍片，不足处适当调整，然后于右侧髂后上棘取适当骨量，经过伤椎椎弓根向椎体内进行植骨，其中7例行单间隙开窗减压，4例行半椎板切除减压，5例行双侧间隙开窗减压，5例伤椎全椎板切除，松解神经根，凸入椎管骨块打入腹侧使其复位，脊髓内血块切开硬膜清除瘀血;常规放置引流24～48h，术后支具固定2～3周。

　　1.3 治疗结果 术后21例患者均得到随访，时间2～28个月，平均9个月。椎体高度均未丢失，按Frankel评分法，D、E级为优良，C级为好转，A级为无效。A级2例，B级4例，C级3例，D级2例，E级10例。其中，优12例，占571%;好转3例，占14.3%;优良好转率为71.4%。

　　2 讨论

　　2.1 胸腰椎骨折脱位合并脊髓损伤手术时机选择 根据第三军医大学动物实验，伤后脊髓血流量迅速下降，6h内到最低点，6周后恢复97%[2]，继发性脊髓损伤(SCI)主要是脊髓长时间缺血的损害。笔者认为合并脊髓损伤患者入院后大量使用肾上腺皮质激素(甲基强的松龙)，改善继发损害，于6h内进行手术最为适宜。本组12例于24h内手术恢复效果最佳，达D、E级水平，9例1周内手术。术后通过2～28个月内跟踪随访，优良好转率

　　达71.4%。故认为手术时机选择是脊椎骨折脱位合并脊髓损伤取得明显疗效，提高患者生活质量的重要保证。

　　2.2 胸腰椎骨折脱位治疗需解决3个问题[3] (1)减压:将来自椎管前方的致压物彻底解除，为脊髓神经根的恢复创造良好的环境。(2)复位:恢复椎体前缘高度，纠正椎体的前后移位，恢复脊柱承重功能及小关节解剖关系。(3)固定:强调三柱固定，恢复脊柱的稳定性，AF组椎弓根进入前方椎体的螺钉，贯通了脊柱的三柱，且椎弓根是脊柱骨强度最大的部位，是脊柱前中后三柱的“力核”部分，而AF组作用机制正是通过椎弓根这个“力核”达到三维固定的目的。

　　2.3 AF组椎弓根螺钉的精确植入是关键[4] 进钉点以Weinstein法确定，即腰椎以上关节突外缘为垂线，与横突中轴交点为进钉点，胸椎则以小关节面下缘距关节面中线外侧约3mm处为进针点。进钉方向与矢状面成5°～15°角，(即横切面)一般T1 5°，L1 10°，L2，3 15°，若横切面角过小，螺钉则达不到深度极易

　　产生断钉，反之，过大螺钉则突出椎体前缘损伤血管神经。

　　2.4 经伤椎椎弓根植骨避免了后期椎体高度的丢失 椎体压缩骨折，行AF组椎弓根螺钉固定后，椎体高度明显恢复，避免了脊髓神经继发性损害及脊柱的畸形;那么，对于单纯椎体压缩性骨折，采用取髂骨，将髂骨粉碎成颗粒状，经椎弓根植于椎体内。对于爆裂型骨折，可以不用取髂骨，将术中取下伤椎的椎板、棘突等骨质处理后植于椎体内，术后随访，患者伤椎均得到良好的恢复，椎体高度无明显丢失。

　　【参考文献】

　　1 夏群，金鸿宾.脊髓损伤严重度评定标准的研究进展.中华骨科杂志，1998，3：176.

　　2 江毅，杨超.第五届全国脊柱外科学术会议纪要.中华骨科杂志，1998，3：188.

　　3 张蜀华，宋文慧，田江华，等.143例胸腰椎损伤治疗分析.中华创伤杂志，2002，18(9):521.

　　4 范树满，陈正形，昊小山.椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折43例.中华创伤杂志，2001，17(5):315.