踝关节骨折28例内固定手术疗效报告

　　作者：安利群　　作者单位： 102300 北京，北京市门头沟区医院骨科

　　【摘要】 目的 观察28例踝关节骨折手术治疗的临床疗效。方法 本组28例病人均在连续硬膜外麻醉下进行切开复位内固定，开放骨折严格按照清创原则进行清创后再行内固定手术，术中尽可能做到解剖复位，恢复踝穴的解剖关系，双踝骨折先行外踝固定，再行内踝固定，三踝骨折则按外踝、后踝、内踝顺序整复固定。结果 28例病人随诊5～34个月不等，根据病人主诉、踝关节外形、功能及X线征象做优、良、中、差四级评定，优良率占68%。结论 踝关节骨折关键在于解剖复位，踝穴的微小变化，都会使距骨位置改变，故外踝的整复及下胫腓分离的固定是处理踝关节骨折的两个重要步骤。

　　【关键词】 踝关节;骨折;内固定

　　我院自2000～2005年共收治各种原因造成的踝关节骨折并经过手术治疗的共28例，均获得较好的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组28例中男19例，女9例;年龄10～77岁。损伤原因：车祸伤16例，坠落伤3例，扭伤5例，压砸伤4例。损伤部位：单踝9例，双踝13例，三踝6例。按Danis-Weber系统分类法：A型2例，B型15例，C型11例。按Lange-Hanse分类法：旋后―内收型2例;旋前―外展型6例;旋后―外旋型8例;旋前―外旋型10例;垂直压缩型2例。合并距骨脱位20例，开放性骨折脱位14例。

　　1.2 治疗方法 28例病人均在连续硬膜外麻醉下行切开复位内固定，开放骨折病人严格按清创原则进行清创后再行内固定手术，术中尽可能做到解剖复位，恢复踝穴的解剖关系，双踝骨折先行外踝固定，再固定内踝，三踝骨折则按外踝、后踝、内踝顺序整复固定，其中钢板固定外踝或腓骨下段20例;内踝用螺丝钉固定28例;后踝用螺丝钉固定6例;下胫腓分离用皮质骨螺丝钉或螺栓固定21例。

　　2 结果

　　28例病人随诊5～34个月不等，根据病人主诉、踝关节外形、功能及X线征象做四级评价[1]。优：无痛，无畸形，功能正常或接近正常，X线显示骨愈合10例;良：劳累后踝关节轻度疼痛或不适，背伸或跖屈受限在10°～15°，X线显示骨愈合无畸形9例;可：时感踝关节酸痛乏力，背伸或跖屈受限在16°～20°，X线显示踝关节轻度畸形7例;差：踝关节负重即痛，需扶拐行走，背伸或跖屈受限在30°以上，外观及X线显示踝关节明显畸形2例;此2例因开放骨折清创不彻底，术后出现感染，影响了骨愈合，造成距骨复位不良，并且导致创伤性关节炎。

　　3 讨论

　　由于踝关节承受全身重量，故要求稳定性好，灵活性高，通过实践，我们看到几乎所有的踝关节骨折脱位都属于关节内骨折，对关节面的确切复位和早期活动练习是治疗踝关节骨折脱位获得良好效果的最基本点，内固定既可保持骨折端的解剖复位和距骨在踝穴中的正常关系，且有利于软组织的修复和骨折愈合，也为早期功能活动创造了条件。根据踝关节生物力学研究，对腓骨骨折和下胫腓分离整复明显，应先整复腓骨外踝，然后依次胫腓分离，后踝，内踝骨折的复位固定。

　　踝关节骨折治疗的目的在于恢复踝关节功能，以及避免发生创伤性关节炎，这就要求有良好的骨折复位，促进韧带愈合。造成创伤性关节炎的主要原因是距骨复位不良，Ramsey提出距骨外移1mm，胫骨与距骨的接触面减少42%，可导致后期创伤关节炎。距骨随外踝移位而移位，外踝如能恢复解剖位置，则距骨也随之移动到解剖位置，只有外踝达到解剖复位，固定可靠方能保持踝关节的稳定性。本组28例病人中有20例因外踝或腓骨下段骨折而行钢板内固定，在做外踝内固定时充分考虑到外踝的生理斜度，即由于腓骨轴线与外踝轴线有10°～21°平均13°的夹角，故在钢板内固定时，用钢板扳子进行预弯以适合其生理斜度，从而避免踝穴增宽，距骨外移，这样可减少术后发生创伤性关节炎，本组恢复优良的病人是，优：为单踝骨折病人，距骨无脱位，内固定后恢复良好;良及可的病人是：双踝或三踝骨折病人，行内固定后疗效满意，恢复差的2例病人是：因为开放性骨折严重，术后伤口感染久不愈合，故提前去除内固定致踝穴增宽，距骨复位不良所致。

　　下胫腓韧带联合的完整包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间膜3个完整部分[2]，下胫腓韧带联合的修复，可避免负重后踝穴增宽、踝关节稳定性差所致的创伤性关节炎。诊断下胫腓联合韧带损伤以X线片为主：即应在小腿内旋20°时拍踝关节正位X线片，此时胫腓骨远段不相重叠，容易观察下胫腓联合的宽度及其临近部位的骨折，文献中描述如果内旋20°位X线片显示下胫腓联合宽度超过5mm则可诊断下胫腓分离，为防止个体解剖发育中的差异，除去参考上述数值外，还应参照骨折的类型与X线中其他表现去诊断下胫腓分离，必要时可在外旋、外翻应力下拍摄应力下正位X线片，可以进一步明确诊断[3]。下胫腓韧带联合分离在整复时，外踝要与距骨的腓骨切迹紧贴，并复位在胫骨前、后方结节间，然后用螺丝钉横行与踝穴成平行之方向，自腓骨向胫骨做内固定(因腓骨在胫骨之后侧，故在水平上，自腓骨向前倾斜25°～30°进钻)，螺钉则可位于胫骨干的中央。为不使踝穴变窄，用普通皮质骨螺钉固定且只穿过3层皮质，也就是螺钉并不穿过胫骨内侧皮质，不使用松质骨拉力螺钉或骨栓[3]。本组28例病人中有21例因下胫腓分离做了胫腓内固定，疗效甚好，有2例因使用骨栓内固定术后3个月走路时疼痛，背屈受限，拆除螺栓后好转;1例因下地较早，活动较多，而致下胫腓固定螺丝钉折断，出现疼痛，活动受限，取出螺丝钉后，病人疼痛消失，行走自如;有2例如前所述因感染久不愈合，而不得不提前取出内固定致踝穴增宽，距骨复位不良，后期出现创伤性关节炎而致疼痛，行走困难，X线片示畸形明显。

　　通过以上讨论，我们总结出了，踝关节的骨折关键在于解剖复位，踝穴的微小变化都会使距骨位置改变，故外踝的整复，及下胫腓分离的固定是处理踝关节骨折中的两个重要步骤。

　　【参考文献】

　　1 苟三怀，贾连顺，高志伟.踝关节开放性骨折脱位内固定治疗.中华骨科杂志，1993，13：276.

　　2 Muller Me(主编)，荣国威(译).骨科内固定.北京：人民卫生出版社，1995，413.

　　3 荣国威.现代骨科学进展.北京：人民卫生出版社，2000，145-150.