锁定加压钢板内固定治疗股骨远端C型骨折

　　作者：苏 琦，陈 芒，张良花，周 敏，宋晓斌，詹海鹏，蔡俊东 作者单位：521000广东 潮州，解放军第一八八医院骨科

　　【摘要】 应用锁定加压钢板(LCP)治疗股骨远端C型骨折44例，骨折均于术后3～6个月内愈合，平均3.8个月，优良率90.9%。

　　【关键词】 股骨骨折;钢板;内固定

　　股骨远端C型骨折常累及关节面，并伴有膝关节周围软组织严重损伤，致关节功能障碍。我院2005年3月～2009年2月应用锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)治疗此类骨折44例，获得良好疗效。

　　临床资料

　　1 一般资料 本组44例，男性28例，女性16例;年龄21～64岁，平均38.6岁。致伤原因：道路交通伤31例，跌落伤11例，重物砸伤2例。左侧29例，右侧15例;闭合性骨折37例，开放性骨折7例，均为新鲜骨折。合并脑挫裂伤2例，失血性休克1例;合并其他部位骨折6例，半月板损伤1例。所有病例均无神经血管损伤、无交叉韧带损伤。骨折类型按AO分类法：C1型11例、C2型21例、C3型12例。

　　2 治疗方法 根据病情处理危及生命的损伤和并发症，积极抗休克。对开放性骨折处置：Ⅱ型急诊手术治疗，Ⅰ型立即行清创缝合闭合伤口。当日未行急诊手术内固定者均行骨牵引，待病情稳定后于伤后3～12天手术。采用大腿中下段外侧切口，先行股骨髁间骨折复位，直视下保持关节面的完整光滑，可先用多枚克氏针临时固定，或用拉力螺钉固定，同时注意保留锁定钢板位置。C1和C2型骨折仅通过外侧切口就能复位、固定，C3型骨折如复位困难，可在膝内侧再做一个切口，辅助复位固定，或者将外侧切口适当延长，使膝关节屈曲时髌骨能向内侧脱位，使骨折充分暴露，以方便复位。骨折复位后将锁定钢板放置在髁外侧，逐个钻孔攻入螺钉。如有骨质缺损同期植自体骨或同种异体骨。术后放置负压引流，根据引流量于24～72小时内给予拔除，3～7天进行CPM锻炼，指导患者股四头肌收缩、膝关节伸屈，根据X线片骨愈合征象，逐渐完全负重。完全骨性愈合后，根据患者要求取出内固定物。

　　3 结果 本组随访11个月～4年，平均2.5年。骨折均在3～6个月内愈合，平均3.8个月。32例于术后11～15个月取内固定物。根据随访的膝关节活动范围、主观症状，参照Sanders等[1]的临床评定标准：优22例，膝关节屈曲达120°，无疼痛;良18例，膝关节屈曲90°～120°，无明显疼痛;可4例，膝关节屈曲60°～90°，活动后有或无疼痛。全组优良率90.9%。术后并发症：1例开放性骨折术后浅表软组织感染，经换药处理后痊愈。1例C3型骨折术后2年出现创伤性关节炎。3例术后出现皮肤软组织刺激症状(钢板过于突出骨面引起该部位皮肤软组织的疼痛不适)，2例二次住院取内固定物时发现钢板与螺钉的冷焊接现象。无骨不连、内固定断裂、关节腔感染等并发症。

　　讨 论

　　锁定加压钢板治疗膝关节周围骨折，其前后成角发生率较高，其次是内外翻成角，而几乎没有旋转畸形。故在锁定钢板固定之前骨折必须复位。膝部屈曲垫高以平衡肌力，再牵引复位，一般可以避免前后成角。锁定钢板一般采用小切口(可适当延长切口)、经皮插入，最好放置在股骨干的中央，螺钉与骨皮质成90°角，手指触摸钢板将其轴线调整良好后再行固定，应注意钢板与骨之间的距离。我们在临床中发现，如果钢板与骨的距离过大，术后存在皮肤软组织刺激症状。本组有3例出现该现象，术后X线片显示，2例钢板与骨面距离为4mm，1例距离达5mm。骨性愈合后取出内固定物，症状即消失。由于螺钉与钢板锁定后，钢板与骨的距离不会改变，所以在拧入锁定螺钉之前使用加压螺钉或用持骨器把持，使钢板与骨尽量接近。

　　钢板与螺钉的冷焊接现象是锁定钢板特有的问题。本组2例取钢板时出现，只有将螺钉头部凿断或者将螺钉连同钢板一起取出。要预防该问题必须严格规范操作：首先拧入方向上按照锁定套筒的方向，Smith等[2]证实，锁定螺钉与锁钉孔之间成角>5°就可能使螺纹破坏导致冷焊接;紧螺钉时要使用扭矩限制改锥，防止螺钉拧入过紧导致冷焊接。

　　髁部松质骨丰富，且受伤多为高能量，易造成髁部压缩塌陷，往往有髁部和髁上内侧骨缺损，务必同期植骨。术后功能锻炼是防止膝关节内黏连、关节僵硬、恢复膝关节功能不可缺少的措施。但是早期活动的前提必须是骨折的坚强内固定，锁定钢板治疗股骨远端C型骨折具有微创、操作简单、固定牢固的特点，但应注意锁定加压钢板的合理操作，尽量避免锁定引起的问题。

　　【参考文献】

　　[1]Sanders R，Regazzoni P，Reudi TP.Treatment of supracondylar intracondylar fractures of the femur using the dynamic condylar screw[J].J Orthop Trauma，1989，3(3)：214-222.

　　[2]Smith WR，Ziran BH,Anglen JO,et al.Locking plates:tips and tricks[J].J Bone Joint Surg(Am),2007,89(10):2298-2307.