逆行髓内钉治疗股骨远端骨折内固定失效再骨折

　　作者：彭世民, 黄林,彭龙孟,马兵,郑传祝,何开明　　作者单位：1 610500 四川成都，成都新都区新都镇医院骨科　　2 610500 四川成都，成都医学院附属一医院骨科　　3 610500 四川成都，成都新都区中医院骨科

　　【摘要】 目的 总结用逆行髓内钉内固定再次手术治疗发生内固定失效钢板断裂的股骨远端骨折的临床经验。方法 对7例已发生钢板内固定术后钢板断裂的股骨远端骨折，手术取出断裂的钢板后，用逆行髓内钉内固定再次手术治疗，术后随访治疗效果。结果 7例再次手术的股骨远端骨折愈合良好。结论 逆行髓内钉内固定术是治疗股骨远端骨折术后内固定失效钢板断裂再骨折的良好方法之一。

　　【关键词】 股骨远端骨折;髓内钉;骨折固定术

　　我们自2004年9月～2006年5月采用逆行髓内钉治疗股骨远端骨折术后内固定失效钢板断裂再骨折7例，取得满意疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例;年龄42～55岁，平均51岁。损伤原因：术后摔伤，术后最长5个月，最短2个月，平均3.6个月。左股骨远端5例，右股骨远端2例。AO骨折分型A1.21例，A2.11例，A2.33例、A3.11例、A3.31例。入院时间最长5天，最短1天。本组7例入院后2～3天内手术。

　　1.2 手术方法 在持续硬膜外麻醉下，平卧位，后外侧切口，从大腿外侧远端纵行向下，远端向前至股骨外髁切开髂胫束，从股二头肌与股外侧肌间隙分离进入，显露断裂钢板并取出，清理骨折断端，将骨折复位，复位钳临时固定。膝关节屈曲40°～60°，取髌骨下髌腱正中切口，长约5cm，依次切开皮肤、皮下组织，纵行切开髌韧带，切开关节囊，切开脂肪垫，显露髁间窝，自髁间窝上约1cm用髓腔钻孔器钻孔(后交叉韧带的股骨附丽点的前方)，逆行插入圆头导针，用直径9～12mm髓腔锉顺行扩髓，扩髓后拔出圆头导针，从髁间窝插入塑料套管，插入直头导针，经测量后选择11m×26mm倒打钉从髁间窝开口处顺行插入，钉尾至股骨髁间窝的软骨下2mm。术中应注意防止患肢短缩及旋转，骨折远、近端用瞄准器分别以2枚螺钉自外侧向内侧锁定。术中电透提示对位对线好，髓内钉、交锁螺钉大小长度均合适，对A2.33例，A3.11例，A3.31例再取髂骨于骨折断端处植骨。

　　1.3 术后处理 由于逆行髓内钉可靠的强度，术后不用外固定，为功能锻炼提供了保证，遵循早锻炼，晚负重原则，术后第5天开始行股四头肌收缩锻炼，2周后扶拐不负重，4～6周骨痂增多，扶拐逐渐负重，12～16周完全负重，术后5～8个月膝关节屈伸功能逐渐恢复。

　　2 结果

　　本组7例患者术后伤口全部一期愈合，手术时间130～160min，平均145min，术中无输血，出血200～350ml。随访6～16.8个月，平均8.2个月。骨折均愈合，愈合时间最长4.9个月，最短2.6个月，平均3.3个月。治疗效果按Lysholm等膝关节功能评分标准[1]，良5例，可2例。

　　3 讨论

　　股骨远端骨折发生率占所有股骨骨折4%。解剖及力学环境复杂，固定较困难，关节附近骨折，固定要求较高。由于骨折部位骨结构特点，骨折后多为粉碎性不稳定骨折，难以牢固固定，骨折接近膝关节，波及关节面，易影响膝关节活动，在许多报道中，畸形愈合、不愈合及感染的发生率相对较高，是难治的骨折之一。目前手术内固定方法分两类[2]：(1)钢板系统：95°髁钢板;髁支持钢板;动力性髁螺钉;LISS钢板。(2)髓内钉系统：Rush钉;Ender钉;Zickel钉;交锁钉。钢板均需大腿外侧切口，偏心固定，应力遮挡。并发症：感染，骨不连，内外翻畸形，固定物松动，膝关节功能障碍等。髓内钉以交锁髓内钉为主，其固定的轴线与肢体力线近乎重叠，是中轴固定，应力分享，对肢体生物力学干扰少，对骨折端软组织破坏小，并有交锁螺钉控制旋转。髓内钉能达到骨折愈合与功能锻炼的力学要求，术后早期锻炼是防止关节僵硬的关键。而交锁髓内钉也存在不足之处，如在插入前往往通过扩髓以便插入最大直径的髓内钉，提高固定的稳定性。但扩髓对骨内膜血供破坏较大，有可能导致骨不连的发生[3～5]。交锁髓内钉有顺行与逆行两种，顺行力臂长，不稳定;逆行符合力学环境，但干扰膝关节正常生物环境。本组7例均为髁支持钢板术后摔伤致内固定失效钢板断裂再骨折，如取出断裂钢板，换同一型号大小钢板，存在螺钉松动可能，致固定不牢;如换用其他钢板，从新钻孔拧入螺钉固定，存在骨孔过多且相互距离太近，易致再骨折等缺点。本组7例采用逆行髓内钉治疗取得了满意效果，笔者认为逆行髓内钉治疗股骨远端骨折术后内固定失效钢板断裂再骨折，对粉碎性骨折同时植骨避免骨折不愈合，是一种良好的方法。逆行髓内钉比钢板获得更接近生物学固定，是均分负荷型，不遮挡负荷型固定。缺点：关节入口可引起髌骨关节炎及膝关节僵直，骨折部位感染、骨髓炎、化脓性关节炎，粗隆下骨折，由于髓内钉末端位于粗隆下部，这个部位是股骨应力最高部位―髓内钉的末端易产生应力集中致骨折，应注意。

　　【参考文献】

　　1 Lysholm J,Gillquis J.Evaluation of knee linee ligament surery results with special emphasis on use of a scoring scale.Am J Sports Med,1982,10(3):150.

　　2 荣国威,王承武.骨折.北京:人民卫生出版社,2004, 994-1016.

　　3 Court-Brown CM,McQueen MM,Quaba AA,et al.Locked intramedullary nailing of open tibial fractures.J Bone Joint Surg,1991,73:959-964.

　　4 Court-Brown Cm,Will E,Christie J,et al.Reamed or undreamed nailling for closed tibial fractures.A prospective study in Tscherne Cl fractures.J Bone Joint Surg,1996,78:580-583.

　　5 Curtis MJ,Brown PR,Dick JD,et al.Contaminated fractures of the tibia:a comparison of treatment modalities in an animal model.J Orthop Rea,1995,13:286-295.