外伤性大脑镰旁硬膜下血肿15例报告

　　作者：韦俊德 作者单位：广西都安瑶族自治县人民医院外二科，广西都安530700

　　【关键词】 颅脑损伤;血肿，硬膜下

　　大脑镰旁血肿是一种临床较少见的硬膜下血肿，由于部位较特殊,且早期临床表现不典型，相关报道少。我院2000年以来共收治15例，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组15例中男13例，女2例。年龄16～57岁，平均41.6岁。致伤原因：交通事故7例，打击伤5例，坠落伤3例。头部着力部位：额部6例，顶枕部9例。入院首次CT检查发现7例，因意识变化或入院24h后再次复查CT发现8例。合并颅骨骨折5例，有7例合并颅内其他部位血肿(硬膜外血肿3例，脑内血肿4例)。血肿厚度均≥1cm，血肿量20～60 ml。入院时格拉斯哥昏迷计分(GCS)6～8分6例，9～12分5例，13～15分4例。所有病例入院时神清者均有头痛、呕吐等症状，存在明显肢体功能障碍者10例。

　　1.2 治疗

　　行开颅血肿清除7例，术中见脑桥静脉或脑皮层静脉撕裂出血，大脑镰附近有不同程度的脑挫裂伤。8例采用降脑压、止血、脑神经保护等保守治疗措施。肢体功能障碍者结合进行高压氧及功能训练治疗。

　　2 结果

　　所有病例均痊愈出院，住院时间为25～43天,平均29天。出院前头颅CT显示血肿均完全消失。随访3～6个月，无死亡，所有患者神经功能恢复良好，能进行正常的工作，生活均能够自理。

　　3 讨论

　　大脑镰旁硬膜下血肿或大脑纵裂血肿是一种特殊区域的硬膜下血肿，临床报道较少。国外曾详细报道成人大脑镰旁硬膜下血肿67例[1]，认为颅脑外伤是引起大脑镰旁硬膜下血肿的主要原因，出血来源主要为桥静脉撕裂和脑挫裂伤出血。桥静脉近矢状窦段相对固定，弹性差且壁薄，作用于颞顶部的加速或减速运动都会使大脑镰旁的桥静脉与静脉窦连接处撕裂出血;其次为大脑镰旁的脑挫裂伤，脑表面的小动静脉破裂出血[2,3]。当桥静脉或脑表面的小动静脉破裂出血，血肿在大脑硬膜下腔扩展，即形成较少见的大脑镰旁硬膜下血肿[4]。本组7例经手术治疗，其中5例为桥静脉撕裂出血，2例为脑表面的动静脉破裂出血所致。

　　由于血肿位于大脑镰旁，直接、间接的影响了大脑前动脉主干及相关分支，与动脉伴行的相关静脉及回流到上矢状窦的众多上吻合静脉，旁中央小叶或中央前回，进一步发展可出现典型的精神障碍、言语障碍、癫痫、脑性瘫痪等症状[5]。

　　大脑镰旁硬膜下血肿早期出血量少，CT检查结果可能正常，或仅为中线密度增高，或仅有局灶性高密度影，需与大脑纵裂蛛网膜下腔出血、大脑镰钙化、脑膜瘤等相鉴别：大脑纵裂蛛网膜下腔出血的密度视其出血量多少或出血与脑脊液混合浓度而定，一般都较正常蛛网膜下腔密度明显增高，范围较广泛，偶可较局限，但边缘较模糊不规则，多呈中线部位高密度锯齿状或羽毛状影像[6]，可波及相邻的脑池，且CT随访复查此区域少量硬膜下血肿吸收较快，多数经保守治疗，积血在2～7天内完全吸收;大脑镰钙化一般见于中、老年人，位于大脑镰前、中部，CT表现纵裂影延长或略增宽，一般不超过2mm，边界光滑，不随时间推移而改变，CT值一般在150～500Hz或500Hz以上，另外腰椎穿刺检查脑脊液可对鉴别诊断提供帮助;脑膜瘤好发于大脑镰及小脑幕等部位，脑膜瘤平扫呈等密度或稍高密度均匀块影，增强扫描时呈明显均匀强化的作用，因此，增强扫描或随访复查CT都能明确鉴别诊断。

　　大脑镰旁硬膜下血肿的治疗包括保守治疗和手术治疗。对于临床病情稳定、无明显的意识障碍、CT显示血肿量少、脑沟和脑回存在的患者均可采取保守治疗。有以下情形的患者则需进行手术治疗：①急性或进行性对侧下肢单瘫，甚至脑性瘫痪患者;②血肿量较多，且发现有明显颅内高压症状、膀胱功能障碍，意识障碍和神经功能障碍进行性加重的患者;③在保守治疗情况下病情加重，出现进行性意识障碍和局灶性神经功能损害的患者。本组15例病人，7例及时手术治疗，8例保守治疗，均取得较佳疗效。

　　对于手术病例，我们应注意：①手术治疗应以微创为原则;②术中要注意保护未受损伤的上吻合桥静脉,特别是中央沟静脉，避免大脑静脉回流障碍、加重脑水肿[7];③注意术中保护中央前回运动区，避免或加重对侧运动功能损害。

　　总之，大脑镰旁硬膜下血肿是临床上比较少见的硬膜下血肿，如能及时治疗，有利于神经功能恢复，可获得较满意疗效。

　　【参考文献】

　　[1]Bartels RHMA, Verhagen WIM, Prick MJJ, et al. Interhem ispheric subdural hematoma in adults:case reports and a review of the literature [J]. Neurosurgery,1995,36:1210-1214.

　　[2]Lang EW, Hohenstein C, Nbbavi A, et al. Interhem ispheric subdural hematoma [J]. Nrvenarzt,1998,69(4):342-351.

　　[3]Senel A, Cokluk C, Onder A, et al. Acute interhem ispheric subdural hematomas report of nine cases [J]. J Neurosurg Sci,2001,45(2):97-102.

　　[4]Matsumoto K, Houri T, Yamaki T, et al. Traumatic acute subdural hernatoma localized on the superior surface of the tentorium cerebelli-twocase reports [J]. Neurol Med Chir Tokyo,1996,36(6):377-379.

　　[5]Borzone MA, Itomonte M, Baklni M, et al. Typical interhem ispheric subdural hematomas and falx syndrome,fourcase and a review of the literature [J]. Zentrabl Neurochir,1995,56(2):51-56.

　　[6]李启权,傅元芳,李恒国.纵裂池出血的CT诊断[J].临床放射学杂志,1998,17(4):202-204.

　　[7]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:36.