改良多组张力带固定治疗新鲜粉碎性髌骨骨折

　　作者：杨保根

　　摘 要 目的:总结使用改良张力带钢丝治疗髌骨粉碎性骨折的临床经验，提高髌骨骨折的治疗水平。方法:2002年3月～2005年3月对31例33膝髌骨新鲜粉碎性骨折行手术解剖复位，采用多方向、多组张力带钢丝固定。术后早期功能锻炼。结果:31例33膝随访6个月～36个月，全部骨性愈合。X线示髌骨无畸形，关节面光滑。膝关节屈曲度100°～130°，平均120°。结论:改良多组张力带钢丝内固定治疗髌骨粉碎性骨折，操作简便，固定可靠，便于早期功能锻炼，疗效满意。

　　关键词 髌骨;粉碎性骨折;张力带固定

　　髌骨粉碎性骨折较常见，治疗方法多，疗效不恒定。我院从2002年3月～2005年3月使用改良张力带固定术治疗了髌骨粉碎性骨折31例33膝，现报告如下。

　　1 材料和方法

　　1.1 临床资料

　　本组31例病人，其中男性25例，女性6例。年龄25岁～67岁，平均年龄45岁。31例病人中交通伤17例，煤炭砸伤8例，生活伤6例，其中两例为双髌骨骨折，5例为开放伤，12例病人合并有其它部位损伤。手术在伤后7d内完成。

　　1.2 手术方法

　　病人仰卧位，腰麻或硬膜外麻醉。患肢扎止血带，取前正中纵切口，长约超出髌上、下缘各2cm，切开皮肤，骨膜外剥离显露膑骨全貌、四头肌腱、髌腱及两侧支持带，髌内侧切开显露膑骨关节软骨面。探查髌骨及周围软组织损伤情况，以膑骨软骨面解剖复位为目的，根据骨折块大小选用2.0mm或1.0mm克氏针，克氏针的深度为距髌骨前面约5mm，穿入的位置呈放射状通过骨折块和髌骨中心打入，全部骨折块复位固定并确定髌骨软骨面解剖复位后，先行钢丝环扎，再选择与髌骨上下轴夹角最小的2根～3根克氏针行2组～3组张力带钢丝固定。术中屈膝90°数次，再次探查骨折无移位，髌骨软骨面光滑。将克氏针的上端向前折弯成锐角并剪短，克氏针剪短后，将其旋转180°用挤压器将弯曲的克氏针末端嵌入环扎钢丝后面的髌骨上缘，剪短下端突出的克氏针末端 [1，2] 。若同时合并四头肌腱、髌腱及两侧支持带损伤应予以缝合修复。

　　1.3 术后处理

　　术后麻醉作用消失后即鼓励患者做踝关节主动活动，术后3d开始做股四头肌主动锻炼及膝关节被动屈曲锻炼，要求术后两周被动屈曲达90°。

　　2 结果

　　本组31例33膝病人，随访时间6个月～36个月，平均18个月。X线示全部骨性愈合，关节面光滑，无畸形愈合。30膝完全无痛，3膝偶有轻痛但不影响日常生活和工作。股四头肌肌力均达到5级。膝关节主动伸直正常，屈曲度100°～130°，平均120°，与健侧比受限在20°以内。

　　3 讨论

　　髌骨粉碎性骨折采用保守方法治疗，如石膏托支具、抱膝圈、抓髌器及宽布多头弹性带固定显然是不行的 [3] 。手术方法治疗如髌骨周缘环形缝合固定、张力带钢丝固定、螺丝钉固定及髌骨切除术等，其中单一术式均不能满足髌骨关节面解剖复位及早期功能锻炼。如髌骨周缘环形缝合固定能聚合粉碎骨块达到复位要求，但因不能消除膝关节屈曲运动时髌骨前方的张应力，早期功能锻炼时会产生骨折移位而畸形愈合。传统张力带钢丝固定仅适于简单的横形骨折。螺丝钉固定也仅适于大块骨折。髌骨部分切除会有明显的屈曲受限和晚期的创伤性关节炎，全部切除术会使股四头肌力量减弱伸膝受限。理想的治疗方法应满足以下要求:①尽可能保留髌骨。②充分恢复其后关节面的平整。③恢复股四头肌扩张部分的横行裂伤。④早期锻炼股四头肌。⑤在可能条件下，早期练习膝关节伸屈运动，以期通过模造，使髌股关节恢复吻合 [4] 。本组治疗方法即满足了以上要求。

　　本术式的操作要点:①做髌内侧切开是必要的，以便于和明确髌骨关节面的复位。②髌骨关节面要确切达到解剖复位。③克氏针要位于髌骨的前侧份，以起到张力带的作用。④环形和张力带钢丝各有作用，环形钢丝可使复位的骨块内聚为一体，而张力带钢丝可消除屈膝时髌骨前方的张应力。⑤修复同时并发的髌周软组织损伤是必需的，对术后股四头肌肌力的恢复及髌骨的稳定性起着重要作用。⑥术后正确有效的早期功能锻炼对膝关节功能恢复是必不可少的。

　　本术式优点:改良多组张力带钢丝治疗粉碎性髌骨骨折保留了髌骨，克氏针可恢复关节面的平整，有效预防或减缓创伤性关节炎的发生。多组钢丝可稳定骨折，便于早期功能锻炼。操作简便，不需要特殊材料，经济费用低，住院时间短。是治疗粉碎性髌骨骨折的有效方法。

　　参考文献

　　[1] 卢世壁译.坎贝尔骨科手术学(美).第9版.济南:山东科学 技术出版社，2001，3:1078.

　　[2] 荣国威译.骨科内固定.北京:人民卫生出版社，1995，607.

　　[3] 张安桢.中医骨伤科学.第11版.北京:人民卫生出版社，1998，213.

　　[4] 王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社，2001，1030.