DHS治疗股骨粗隆间骨折76例分析

　　作者：徐伟敏 巩文娟

　　【关键词】 DHS;股骨粗隆间骨折;被动功能训练器

　　股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一。随着近年来内固定技术的提高，我院自2002年以来共采用动力髋螺钉(DHS)治疗无手术禁忌证的患者76例，结合术后功能锻炼，取得良好的疗效。

　　1 临床资料

　　11 一般资料 本组共76例患者，其中男性40例，女性36例。骨折部位，左侧56例，右侧20例;年龄49~92岁，平均655岁。按AO管状骨骨折分类方法：A1型37例，A2型27例，A3型12例。合并高血压者40例，糖尿病者13例，有脑血管病史者9例，有心肌梗死史者1例，同时有糖尿病和高血压者11例，房颤者1例。

　　12 术前处理 常规术前辅助检查，排除严重心脑疾患，控制血糖和血压，提高病人的营养状况。与麻醉师协商，术前纠正病人的心肺功能，必要时术中请心内科监护。术前1 d及30 min静脉应用抗生素。采用硬膜外或气管插管全麻，病人取仰卧位，垫高患髋15°。

　　13 手术方法 取患侧前外侧WJ切口长15 cm，切开阔筋膜，切开臀中肌与阔筋膜，切开臀中肌与阔筋膜张肌间隙，切开股外侧肌，有时需切开部分关节囊粗隆附着部，可暴露骨折。将骨折牵引复位，以2~3枚Φ=25 mm克氏针维持复位(避开股骨颈中轴线位置)。由大粗隆顶点下方2~25 cm水平，用135°股骨颈干角定位器，选股骨颈轴线中点沿股骨颈轴线打入Φ=25 mm的克氏针，C型壁X光机透视，正位沿股骨颈长轴线，侧位在股骨颈前后位中点，深度达股骨头软骨下1 cm处。测量导针打入长度减去5 mm为依据选择置入螺钉长度，扩孔，攻丝后置入螺钉，拔出导针。接骨板置于股骨外侧面，至少要有3枚皮质骨钉锁住股骨远端，锁紧尾钉。对于小转子大骨块游离者可通过接骨板近端钉孔用拉力螺钉将小转子拉紧固定，恢复股骨矩的连续性。对于骨质疏松患者可保留维持复位的3枚克氏针，防止断端间旋转。针尾要折弯，置负压引流管1条。

　　14 术后治疗及功能锻炼 术后第2天嘱病人坐起，第3天拔管后使用下肢被动功能训练器(CPM)行髋、膝、踝关节被动功能锻炼。对有糖尿病及脑血管病史病人予抗凝治疗，防止血栓形成。A1型病人1周后行床上肌力训练，2周后床边坐，4周后借习步架行走练习。A2、A3型病人2周后床上肌肉及关节功能训练，4周后床边坐，8~10周后据X线片情况，有骨痂形成、内侧骨折线模糊者，可离床站立借助习步器行走练习。

　　2 结果

　　本组76例病人，随诊3~12个月，平均6个月，切口均甲级愈合。有1例既往有脑梗死病人出现脑梗死症状加重。出院时CPM被动屈髋60°、膝90°者60例(789%)，8~10周复诊时，无痛站立65例(855%)，无痛行走57例(75%)。X线平片见，69例病人内固定及复位位置与手术复位时相同，骨折复位无丢失，内固定无松动。有6例病人因骨质疏松明显，骨断端轻度嵌插，但骨折均愈合。有1例病人出现辅助克氏针移位、脱出，骨折已愈合，病人无疼痛。现76例病人中有43例病人取出内固定。76例病人均未出现骨折并发症。

　　3 讨论

　　31 DHS手术适应证 粗隆间骨折多见于老年人，以前保守治疗是8~12周卧床牵引治疗，虽然部分病例能达到愈合的目的，但长期卧床及患肢制动带来的肺、泌尿系感染及褥疮严重威胁病人生命，尤其既往有心脑血管病史的病人更是如此。因固定不可靠、骨折断端活动而产生的疼痛往往诱发心脑血管病的发作或加重。有报告股骨粗隆间骨折的死亡率保守治疗比手术治疗高45倍[1]。因此粗隆间骨折病人在无严重心脑血管疾病或其它禁忌证时均应积极手术治疗，使病人早离床活动，减少并发症，从而提高生活质量。DHS对于大多数粗隆间骨折均能维持牢固的内固定(A1型)，对于A2、A3型骨折可辅助螺钉或克氏针内固定以提高内固定强度。本组76例病人均Ⅰ期愈合。

　　32 手术操作要点 手术应在C型臂X光机监视下进行。术中简单暴露及准确复位是关键。术前应将患髋垫高约15°，选择打入定位导针时可不顾股骨颈前倾角而保持水平位打针。进针点在股骨粗隆顶点下方2~25 cm水平，股骨外侧前后中线上。这样能保证导针在股骨颈中心轴线上。如果导针位置不好，那么在置入螺钉时，螺钉将挤压股骨颈周围皮质引起骨折复位后的Ⅱ期丢失。Larsson[2]及游伟等[3]曾就螺钉在股骨头中的位置进行探讨，认为置钉偏内上或后下方时均不利骨折断端稳定。本组的置钉均在C型臂监视下进行，保证导针在股骨颈中轴线上。同时必须有Φ=25 mm克氏针3枚以维持复位，防止在扩孔、攻丝时出现断端移位。对于骨质疏松严重的病人可将克氏针剪短折弯后保留，防止断端间旋转移位。同时，小转子复位对股骨矩连续性尤为重要，应采用拉力螺钉固定[4]。JenSen研究指出髋关节载荷是人体重量的3~5倍。髋关节负重时，股骨内侧皮质处于压应力，外侧骨皮质处于张应力。转子间骨折后，骨折部位还存在旋转应力和剪力。锁紧尾钉是本手术的最后一步，至关重要。尾钉锁紧后不仅能加强尾钉与接骨板的稳定性，同时能产生股骨粗隆间轴向加压，减少骨折断端间的微动，促进骨折愈合。头钉的长度应以能让尾钉起到加压作用为宜。如头钉过长，则尾钉起不到锁紧加压作用，如过短则强度降底。DHS内固定有配套器械，所以操作简单，术中显露小，对粗隆及股骨前后未进行大面积剥离，对局部血运破坏小，出血少，切口感染率为0，是作为手术治疗粗隆间骨折的优选方法。

　　33 手术康复 对于任何骨折来说，术后正确的功能锻炼是提高治疗效果的重要手段。DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的目的在于取得坚强的内固定，为患者早期有效的肌肉及关节功能锻炼创造条件。对于锻炼时机及采用方法报告不一。王福权等[5]做法是术后次日坐起，1周后床边行膝关节屈伸锻炼，2周扶拐下地，3~4周不完全负重行走。我院针对此骨折特点，采取早期活动以床上锻炼消除患肢肿胀，使用下肢被动功能训练器，使患者在不负重的安全前提下达到髋、膝关节活动度。再据骨折类型、固定可靠程度及X线片决定负重锻炼时间。

　　本组76例股骨粗隆间骨折行DHS内固定均取得满意效果。术后随诊证明本手术安全有效，病人均能接受，是治疗粗隆间骨折的优良方法。

　　参考文献

　　1鲁英，罗先正203例股骨粗隆间骨折治疗分析[J]骨与关节损伤杂志，1991，6:7

　　2Larsson STrochanteric Fractures[J]Clin Orthop，1990，259:130

　　3游伟，姜文学加压钉治疗老年股骨转子间骨折的临床与X线分析[J]中国矫形外科杂志，1999，6:407

　　4JenSen JSUnstable trochanteric fractures:a Comparative analysis of four methods of internal fixation[J]Acta Orthop Scand,1980,51:959

　　5王福权，骆燕禧，黄公怡，等加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J]中华骨科杂志，1990，10:168

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