锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折63例

　　作者：谢志坚，杨星华，熊晓东 作者单位：400020重庆 江北解放军324医院创伤显微外科

　　【摘要】目的 探讨锁骨钩钢板对肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的治疗效果。方法 回顾性分析63例锁骨钩钢板治疗肩锁关节全脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折临床资料，其中肩锁关节全脱位41例(锁骨远端骨折合并肩关节脱位7例)，锁骨远端骨折22例。结果 所有患者获得良好复位和固定，X线片未见肩锁关节半脱位或钢板断裂和松动，肩关节功能恢复良好，内固定取出后无再脱位及再骨折现象。结论 锁骨钩钢板是治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的一种良好方法。

　　【关键词】 锁骨骨折;肩锁关节;脱位;钢板

　　Clavicular hook plate for treatment of 63 patients with dislocation of acromioclavicular joint and fracture of distal clavicle

　　XIE Zhijian,YANG Xinghua，XIONG Xiaodong

　　(Department of Microsurgery,324th Hospital of PLA,Chongqing 400020,China)

　　【Abstract】 Objective To evaluate the effect of clavicular hook plate in the treatment of dislocation of acromioclavicular joint and fracture of distal clavicle.Methods The clinical data of 63 patients with acromioclavicular joint dislocation or distal clavicle fractures treated with clavicular hook plate were analyzed retrospectively： 41 cases suffered from dislocation of acromioclavicular joint，22 cases distal clavicle fractures，and 7 cases had both symptoms.Results All patients got good reduction and fixation.The subluxation of acromioclavicular joint，breakage and loosening of the clavicular hook plate were not observed.The acromioclavicular joint recovered quickly.Redislocation and refracture were not observed after removing internal fixation.Conclusion Clavicular hook plate is a good choice for treatment of acromioclavicular joint dislocation and distal clavicle fracture.

　　【Key words】clavicle fracture;acromioclavicular joint;dislocation;plate

　　自2006年12月～2009年8月间，我科采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节全脱位41例和锁骨远端骨折22例，取得满意的效果，现总结如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组63例，男性43例，女性20例;年龄21～68岁，平均36岁。致伤原因：道路交通伤27例，运动损伤36例。右侧损伤40例，左侧损伤23例，均为单侧。单纯肩锁关节全脱位41例;锁骨远端不稳定骨折22例，均为NeerⅡ型;其中锁骨远端骨折伴肩锁关节脱位7例。受伤至手术时间2～5天。

　　2 治疗方法

　　采用患侧臂丛神经阻滞麻醉或全麻，患者取仰卧位，患肩垫高，头部转向健侧。从肩峰外缘至锁骨中远段做一切口，暴露脱位的肩锁关节或骨折段。锁骨远端骨折者切开肩锁关节囊，骨折解剖复位，将钢板钩端插入肩峰后下方关节囊外，按压钢板，使之贴附锁骨，用皮质骨螺钉将钢板固定于锁骨上，肩锁关节脱位者清除关节内血肿和关节囊碎片、关节软骨碎片或移位的软骨盘。将脱位的肩锁关节复位后，用锁骨钩钢板的钩端钩在肩峰下，外展及上举肩关节，使肩锁关节紧密嵌合，螺丝钉固定锁骨上方钢板;彻底止血后，用可吸收缝线修补关节囊，不修补喙锁韧带，依次缝合皮下、皮肤，切口放一橡皮引流片。常规术后24小时内拨除橡皮引流片，颈腕吊带保护患肢7天，术后3天逐渐开始肩关节钟摆样功能锻炼。条件允许下14天后开始进行日常活动。结 果

　　功能评定采用肩关节ASES评分标准，优(100～90分)54例，良(89～75分)7例，一般(74～51分)2例，差(≤50分)0例。本组住院时间7～18天(平均11天)，术后X线片示骨折解剖复位，肩锁关节脱位得到准确复位，术后固定牢固，切口全部甲级愈合。本组病例均得到随访，时间3个月～2年，平均12个月，未发现创面感染、骨折延迟愈合或不愈合、肩锁关节半脱位或内固定松动、断裂、脱出等，取出内固定后无肩锁关节再脱位和锁骨再骨折发生(图1～4)。

　　讨论

　　肩锁关节由肩峰端和锁骨端关节面、关节滑膜及纤维关节囊构成，属微动关节，参与肩关节的联合运动，肩峰外侧撞击或摔伤外力传至肩再到锁骨，常致肩锁关节脱位和锁骨骨折，锁骨远端1/3骨折虽较少，但因其在锁骨骨折中不愈合率较高，如何处理目前争论较多。

　　肩锁关节脱位按常用的Allman分类分为3度：Ⅰ度为肩锁关节损伤，Ⅱ度为肩锁关节半脱位，Ⅲ度为肩锁关节全脱位[1]。Ⅰ度和Ⅱ度肩锁关节脱位，一般采用非手术治疗，Ⅲ度则需采用切开复位内固定术，常用的方法有克氏针张力带、张力钢丝带、生物聚酯韧带、可吸收缝合线或PDS索带等。这些方法属于肩锁关节复位固定和喙锁韧带修复的静力学重建，并发症多，如拔钉、断钉、浅表感染、疼痛、骨不连、再脱位、肌萎缩、肩关节活动受限等。

　　锁骨远端骨折则按Neer分类分为3型：Ⅰ型发生于喙锁韧带外侧，Ⅱ型发生于喙锁韧带内侧，Ⅲ型即于外侧端累及肩锁关节的骨面[2]。Ⅰ型和Ⅲ型骨折稳定不易移位，可用吊腕带非手术处理，早期在疼痛允许的情况下作全范围关节运动，6周后骨愈合，2～4个月骨坚固愈合后可接触运动。Ⅱ型骨折因远端易于移位，外侧骨片受喙锁韧带支持，内侧受手臂重量和胸肌与背阔肌牵引向下，中间主要受斜方肌与胸锁乳突肌牵拉，不愈合发生率很高，常需手术治疗，使锁骨得到解剖复位，恢复肩锁关节的持续稳定性。由于锁骨远端骨折块较小，普通内固定常欠稳定，可出现内固定松动、断裂、脱出，肩锁关节退变甚至骨折不愈合或延迟愈合等并发症。

　　锁骨钩钢板为解剖型设计，分左右侧，完全符合锁骨的“S”状外形，钢板侧翼正好对应锁骨肩峰端宽扁解剖特点，并配有螺钉孔，钢板上所有螺钉孔均为动力加压设计。钢板的钩端表面圆滑平直设计，钩端穿过肩峰下关节囊外固定和锁骨远端的钢板不能向上脱位，为肩锁、喙锁韧带和软组织愈合提供一个稳定无张力环境，大大提高韧带和软组织的愈合质量。

　　我科自2006年12月开始，运用锁骨钩钢板治疗肩锁关节完全脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折，经过临床实践和平均12个月的随访，未发现骨折延迟愈合或不愈合及创面感染、肩锁关节半脱位或内固定松动、断裂、脱出的现象。

　　喙锁韧带连接喙突与锁骨下面之间，主要作用为加强上肢带骨的连接。术中是否修复断裂的韧带，尤其是否需要修复喙锁韧带，至今仍无统一的认识。有研究认为[3]，锁骨远端骨折钢板固定后，不必修复断裂的喙锁韧带，但肩锁关节全脱位则必须修复。亦有研究认为不需修复韧带，因为锁骨复位后喙锁韧带断端可对合愈合，在以往采用其他方法复位固定后，不修复喙锁韧带并不发生肩锁关节的再脱位;同时采用锁骨钩钢板固定复位后在锁骨远端产生持续稳定的压力，这样为肩锁、喙锁韧带愈合提供了无张力环境，提高韧带和软组织的愈合质量。我科在锁骨钩钢板固定后均未进行喙锁韧带的修复，结果无一例出现肩锁关节的再脱位，内固定取出后亦无再脱位或骨折现象发生。

　　恢复和重建锁骨及肩锁关节正常解剖关系，对于维持肩关节正常活动非常重要，虽然有研究[4]显示手术组、非手术组及持续骨不连组中其功能、强度及疼痛具有相似的结果，甚至对移位骨折亦可按Ⅰ型和Ⅲ型骨折的方式非手术处理。我们认为钩钢板固定术后，可早期进行肩关节康复训练，有利于增加肩关节活动范围，提高日常活动能力，明显地缩短了康复时间，并且不会引起骨折不愈合和内固定物断裂，同时由于钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折，方法安全，并发症少，操作简便，效果满意，是一种值得推广的有效方法。

　　【参考文献】

　　[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京：人民卫生出版社,2007：809-810.

　　[2]Anderson K.Evaluation and treatment of distal clavicle fractures[J].Clin Sports Med,2003,22(2):319-326.

　　[3]Wu JH,Liao QD,Chen G,et al.Clavicular hook plate in the treatment of dislocation of acromioclavicular joint and fracture of distal clavicle[J].Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban,2006,31(4):595-598.

　　[4]Pecci M,Kreher JB.Clavicle fractures[J].Am Fam Physician,2008,77(1):65-70.