严重多发伤救治中外固定架的应用

　　作者：黄光斌，胡平，高劲谋，张奎，李昌华 作者单位：400014重庆，重庆市急救医疗中心创伤科

　　【摘要】目的 探讨严重多发伤合并骨折患者外固定架的应用条件、治疗效果。方法 回顾性分析总结我科2007年1月～2009年6月收治的47例采用外固定架治疗的严重多发伤并骨折患者的临床资料。本组骨盆骨折16例，四肢骨折35例;闭合性骨折18例，开放性骨折29例。结果 死亡3例，存活44例;18例接受再次手术，29例外固定架作为确切性固定手段，26例骨折愈合、功能恢复满意。结论 在严重多发伤骨折的早期处理中，外固定架固定应用范围较广，手术时间短，操作简单，并发症少，效果满意，值得推广。

　　【关键词】 多发伤;骨折;外固定架;损伤控制

　　Clinical application of external fixation in severe multiple injuries

　　HUANG Guangbin,HU Ping,GAO Jinmou,ZHANG Kui,LI Changhua

　　(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014，China)

　　【Abstract】 Objective To evaluate the application condition and effect of external fixation in treating severe multiple injuries.Methods The clinical data of 47 multiple injury cases in our unit from Jan.2007 to Jun.2009 were studied retrospectively.This group included 16 cases of pelvic fractures and 35 limbs fractures;closed fractures in 18 cases,open fractures in 29 cases.Results Of these patients,44 cases survived and 3 cases died of critical brain injury and hemorrhagic shock.Totally 18 cases received reoperation of internal fixation.External fixation was applied as definitive technique for fixation of bone fracture,resulting in fracture healing in 26 cases.Conclusion The early external fixation for severe multiple injury patients can be widely used for the relatively short operation time,simple manipulation and less complications.

　　【Key words】multiple injuries;fracture;external fixation;damage control

　　现代创伤以多发伤的高发生率为特点，严重多发伤损伤范围广、程度重、生理扰乱大、死亡率高，早期正确及时的处理对预后的影响往往比伤情本身更重要[1]。我科自2007年1月～2009年6月对47例有骨折的严重多发伤根据损害控制原则处理，采用外固定架进行骨折固定，手术时间短、损伤小、临床效果满意，现总结报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组47例，男性38例，女性9例;年龄17～79岁，平均41.3岁。致伤原因：道路交通伤30例，高处坠落伤9例，重物压砸伤5例，刀砍伤2例，枪击伤1例。ISS评分19～48分，平均38.6分。骨折部位包括：骨盆骨折16例(Tile B型14例，Tile C型2例);肱骨下段骨折2例，尺骨中段骨折4例，桡骨远端骨折2例;股骨转子间骨折1例，股骨中段骨折2例，股骨下端骨折2例;胫骨平台下骨折1例，胫骨中下段骨折16 例，胫骨下端骨折(Pilon骨折)5例。闭合性骨折18例，开放性骨折29例。伴血管神经损伤：肱动脉2例，桡动脉1例，髂总动脉1例，腘动脉5例，胫前动脉3例，桡神经1例，正中神经1例。其它合并损伤包括：颅脑损伤11例，胸部损伤16例，腹部损伤27例，尿道损伤2例，阴道撕裂伤1例。入院时有休克表现(有失血证据;脉搏细速，>100次/min或不能触及)43例，输血1 800～8 000ml，平均2 750ml。

　　2 治疗方法

　　首先迅速处理可能存在的通气障碍和血流动力学状态不稳定，在纠正血流动力学状态时按限制性液体复苏原则，确定性止血前避免过快过量输血输液，将收缩压维持在80mmHg、血细胞比容20%左右即可;对最威胁生命的脏器损伤进行处理，进一步复苏，改善血流动力学状态;生命体征相对稳定后行清创、止血、外固定架对骨折固定，处理同时存在的神经血管损伤。然后将患者送入ICU复苏，继续纠正休克、通气或换气障碍、电解质紊乱，尤其注意是否存在“致死三联征”( 低体温、酸中毒、凝血功能障碍);复苏成功后在伤后5～7天或3周后行确定性骨折内固定手术[2]。

　　结果

　　本组死亡3例，严重颅脑损伤1例，休克2例(1例严重骨盆骨折合并肝破裂，1例老年患者下肢广泛碾压合并胸伤)。存活44例，接受再手术18例(骨盆骨折内固定11例，其中Tile B型9例，Tile C型2例;股骨内固定2例;膝关节前交叉韧带修复固定1例;胫骨缺损滑移植骨1例，胫骨下端骨折内固定3例)。外固定架作为确定性骨折固定手段29例，其中3例死亡，26例恢复顺利。骨折外固定架安放时间35～100分钟，平均52分钟。6例在外固定后行损伤血管重建，肢体恢复血供，骨折顺利愈合，功能满意。所有外固定架针道无严重感染并发症。讨 论

　　严重多发伤合并骨折或关节脱位，传统观点不主张早期手术内固定，认为手术作为二次打击会加重患者的创伤。但骨折如不及时处理，不仅影响肢体功能恢复，更影响多发伤整体治疗，如伴有严重胸伤的肢体长骨早期固定，可以降低成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生率。因此目前的观点是按损害控制原则，在患者全身情况耐受的前提下尽早稳定骨折和复位脱位的关节，不追求一次手术彻底复位固定，必要时分阶段完成[3-4]。而随着骨外固定技术的发展，外固定架因具有操作相对简单安全、耗时短、损伤小、学习曲线短、易于掌握、应用范围广等特点，在严重多发伤骨折固定中合理采用，体现出诸多优势：(1)能减少出血，稳定血流动力学状态，减轻创伤引起的应急反应，有利于多发伤的治疗;(2)尽早骨折固定后方便患者的护理搬动和必要的检查搬运;(3)尽早尽快完成骨折固定利于伴行血管神经处理，缩短肢体缺血时间，降低致残率;(4)最大限度保护骨折区血运,维持骨折端对位,利于骨折的愈合;(5)术后伤口小、疼痛轻，能尽早活动，利于减少骨折后脂肪栓塞、褥疮、深静脉血栓等并发症，防止骨折畸形愈合、关节僵硬的发生[5] ;(6)方便术后创面换药，利于软组织损伤的修复;(7)作为确定性固定手段，骨折愈合后外固定架拆除方便，避免二次麻醉和手术，费用低。因而外固定架骨折固定是简便、易行、有效而损伤较小的应急手术, 在严重多发伤骨折中合理运用能达到救命、保全伤肢与控制污染, 最大限度挽救肢体功能的目的。

　　1 外固定架在严重多发伤骨盆骨折中的应用

　　骨盆骨折时骨折端、损伤的盆腔静脉丛出血，如不及时固定，不稳定的骨折断端活动引起反复出血，而且骨折移位疼痛，导致或加重休克，甚至造成毗邻脏器的继发性损伤。骨盆外固定架在床旁、局麻下操作，避免患者搬动，麻醉风险小，生理扰乱小，从髂嵴进针，骨性标志表浅，操作安全。对于骨盆骨折的多发伤患者，尤其在血流动力学状态不稳定而无其它部位或脏器出血的确切证据时，骨盆外固定应尽早尽快施行。通过骨盆外固定可以达到以下几方面目的：(1)减轻疼痛;(2)减少断端出血;(3)避免继发性毗邻脏器损伤;(4)骨折初期复位外固定有利于降低再次确定性内固定手术时的复位难度。如需紧急剖胸或剖腹手术，则在胸腹手术完成后即作骨盆外固定。如果固定后对复苏反应不满意，血流动力学状态仍不稳定，则需要行双侧髂内动脉结扎或栓塞，甚至作骨盆填塞[2]。接受髂内动脉栓塞或结扎患者的骨盆确定性重建手术应争取在2周以内完成，此时侧枝循环尚未建立时再手术可减少出血。对于骨盆的固定大多数观点认为，外固定架主要适用于Tile B型骨盆骨折，稳定骨盆前环。而对Tile C型骨折则复位固定效果不够满意。尽管如此，我们体会对这类患者如尽早行外固定架固定，仍能达到减少出血、减轻疼痛的目的，且可以结合下肢骨牵引复位。本组2例Tile C型即通过牵引+外固定达到初期治疗目的，1周后行确定性复位内固定。

　　2 外固定架在严重多发伤开放性四肢骨折中的应用

　　多发伤肢体开放性骨折往往软组织损伤程度和骨折程度重均较重，有时伴骨缺损，感染、坏死、骨延迟愈合或不愈合机会增加。内固定对于严重多发伤患者而言耗时较长、出血较多、加重生理紊乱，增加凝血功能障碍、严重酸中毒等并发症发生概率;内固定需进一步剥离软组织，势必加重局部缺血而影响骨折愈合;内固定物作为异物留置，术后感染风险高;有时皮肤缺损，内固定物覆盖困难，勉强缝合导致皮肤张力太高坏死，最终内固定物外露。而外固定架操作时间更短，利于对更威胁生命的脏器损伤的救治和对全身生理紊乱的纠正;避免对骨折断端软组织进一步剥离，可以尽量避开皮肤软组织条件差的部位进针固定，术后感染并发症少;特别对骨折端有大块骨缺损时，外固定架可以有效暂时维持肢体长度，利于Ⅱ期植骨恢复肢体长度;而且对于开放性骨折，外固定可以作为确定性的固定手段而不必一定要更换为内固定。对于四肢长管状骨外固定架主要适用于肌肉软组织不丰富的部位如尺桡骨、胫骨开放性骨折，胫骨骨折外固定时胫前血管和伴行神经需注意保护。肌肉组织部位如股骨、肱骨开放性骨折，则视软组织损伤及污染程度而定，Ⅱ、Ⅲ度开放性骨折采用外固定可以降低感染风险。肱骨外固定一般用于中下段骨折，要特别警惕桡神经损伤：术中看清断端，避免软组织卡入，复位力戒粗暴，注意进针方向，钻孔严格套筒保护，固定加压前再次检查断端。股骨外固定时钢针穿过髂胫束，有的患者术后会因疼痛而活动受限。对于关节周围开放性粉碎性骨折，如股骨下端、胫骨平台骨折、Pilon骨折，外固定结合微量内固定可以达到恢复关节面平整和高度，较牢固固定骨折块的目的。但固定胫骨平台时尤其要注意避免腘血管和胫神经损伤。

　　3 外固定架在严重多发伤闭合性四肢骨折中的应用

　　最威胁生命的头、胸、腹脏器损伤是严重多发伤早期处理成功的关键，但肢体功能恢复程度却往往是患者后期关注的重点。因此及时有效的复位固定不容忽视，尤其是近关节骨折的早期处理对于功能恢复、减少伤残十分重要。如果患者有较重的头胸腹伤，年龄较大，有糖尿病等基础疾病，骨质疏松，局部皮肤条件欠佳，尽管骨折为闭合性，但内固定风险较大，早期外固定不失为一种较好的选择。本组1例严重胸伤伴股骨转子下骨折，大腿后外侧挫伤，大腿皮肤多处擦伤，胸伤稳定后在透视下作骨折复位外固定架固定，术后皮肤创面负压引流、换药、植皮，40天后愈合，针道少量渗出，无细菌感染，亦无针道松动和髋内翻，5个月后骨折愈合拆除外固定架。

　　严重多发伤肢体长骨闭合性骨折的处理采取早期外固定，一方面主要有利于严重的非骨折损伤的治疗，避免因长时间内固定操作、麻醉、出血导致生理潜能的进行性耗竭，达不到挽救生命的主要目的;而另一方面也有利于肢体功能恢复。尤其适用于下肢长骨，如胫骨骨折，在不波及关节、骨折移位、成角不明显的前提下，采用外固定架固定，保护了断端血供，且术后可以轴向加压，更有利于骨折愈合。但值得注意的是：对初次复位不满意尤其涉及关节的骨折，或外固定后不稳定而移位的的骨折，或多段骨折，则需在患者全身情况稳定后及时复位内固定。内固定时间宜在复苏后5～7天或3周后进行，但如果采用髓内固定，则应在患者能承受前提下争取尽早完成。

　　4 外固定架的不足之处

　　对于严重多发伤骨折患者，外固定架具有操作简便、创伤小、并发症少、取出方便等优点，值得推广。但外固定架在使用过程中因对其特点的了解不充分，应用条件选择不恰当，也暴露出一些值得注意的问题：外固定架尤其是临床常用的单边外固定架稳定性不及内固定，加之在使用中往往由于骨折程度重、固定范围有限、刻意避开软组织条件差的区域以及用于固定承重的下肢长骨等因素造成固定稳定性降低，术后要注意检查并及时调整轴向加压或更换为内固定;闭合性骨折固定过程中骨折端可能发生移位，术中术后需多次透视，操作若不熟练反复调整则耗时可能较内固定更长;外固定架的拆除时间一般3～6个月，针道护理不容忽视，尽管发生严重感染的报道很少，但一旦发生则往往是耐药菌感染[6]，无更好的固定方法替代，因此预防是关键。

　　【参考文献】

　　[1]高劲谋，胡平，田显阳，等.2368例多发伤的救治[J].创伤外科杂志，2004，6(6)：419-421.

　　[2]王爱民，蒋耀光.以骨关节损伤为主的严重多发性损伤的救治[J].创伤外科杂志，2006，8(4)：382-385.

　　[3]杨俊，高劲谋，赵山弘.严重多发伤时损伤控制骨科41例[J].中华创伤杂志，2006，22(5)：331-333.

　　[4]Stawicki SP,Brooks A,Bilski T,et al.The concept of damage control:extending the paradigm to emergency general surgery[J].Injury,2008，39(1):93-101.

　　[5]Regel G,Lobenhoffer P,Grotz M,et al.Treatment results of patients with multiple trauma：an analysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at German Level I Trauma Center[J].J Trauma,1997,38(10):70-78.

　　[6]罗阳，简月奎，张雪，等.骨科外固定架相关感染的危险因素及预防[J].中华医院感染学杂志，2008，18(3)：384-386.