全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗

　　作者：赵光荣，兰秀夫 作者单位：402760重庆，重庆市璧山县人民医院骨科;400042重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所骨科

　　【摘要】目的 探讨人工全髋关节置换术后发生股骨假体周围骨折的原因和治疗方法。方法 2002～2008年第三军医大学大坪医院骨科共收治人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折16例。骨折发生时间为全髋关节置换术后3个月～5年，按Vancouver骨折分型为：A型2例，B1型6例，B2型3例，B3型3例，C型2例。非手术治疗3例，切开复位记忆合金环抱器内固定治疗8例，行长柄假体柄翻修联合记忆合金环抱器固定术2例，骨水泥长柄假体翻修术1例，长柄股骨假体柄翻修联合同种异体皮质骨板、形状记忆合金环环抱器固定术1例，单纯钢板钢缆系统固定1例。术后定期拍摄X线片观察骨折愈合情况，并采用髋关节功能评分标准(Harris评分)观察关节功能。结果 除1例B2型患者术后第4天发生肺栓塞死亡外，其余15例均得到1～4年随访。术后半年X线片检查骨折均愈合良好，无感染、无内固定物及关节假体移位、断裂发生。术前Harris评分35分，术后1年评分>80分9例，70～80分7例。结论 应针对股骨假体周围骨折不同Vancouver类型采取个体化手术治疗。

　　【关键词】 髋关节置换;假体周围骨折;骨折类型;治疗

　　Treatment of periprosthetic femoral fractures after total hip arthroplasty

　　ZHAO Guangrong，LAN Xiufu

　　(Department of Orthopedics, Bishan People's Hospital, Chongqing 402760,China;Department of Orthopedics,Institute of Surgery Research,Daping Hospital, Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

　　【Abstract】 Objective To discuss the causes and treatment methods for periprosthetic femoral fractures following total hip arthroplasty.Methods Totally 16 cases of femoral periprosthetic fracture after hip replacement were subjected to a retrospective study from 2002 to 2008,Fractures occurred 3 months to 7 years after hip replacement.According to the classification for periprosthetic fracture of Vancouver, there were 2 cases of type A, 6 cases of type B1, 3 cases of type B2, 3 cases of type B3 and 2 cases of type C.Three cases were treated by non-operative methods,8 cases by shape memory alloy embracing fixator, and 1 case (type B2) by longshaft prosthesis revision at the same time.One case was fixed with shape memory alloy embracing fixator or the cable plate supplemented with cortical allograft and 1 case only with the cable plate.Fracture healing was evaluated by X ray films, and joint function by Harris Score.Results Fifteen cases were followed up for 1-4 years and 1 case died of pulmonary embolism.Hip joint range of motion was > 100° by flexion one year after surgery.All fractures were proved to be healed with no complications such as infection, nonunion or fixator breakage by Xray evaluation. Harris Score increased significantly (from 35 pre-operatively to more than 70 postoperatively).Conclusion According to different Vancouver types of periprosthetic femoral fractures,we should select different operation methods.

　　【Key words】hip replacement;periprosthetic femoral fracture;fracture type;treatment

　　随着我国进入人口老龄化，老年人股骨颈骨折的数量不断增加，人工髋关节置换的数量亦随之增加。由于老年人存在不同程度的骨质疏松，关节置换术后的卧床又会加重骨质疏松，故术后轻微外伤常导致假体周围骨折的发生。假体的存在使治疗更为棘手，尤其是对于体质差、有严重骨质疏松或骨量丢失的高龄患者，若治疗不当会给病人带来不必要的痛苦，甚至是灾难性的后果。人工全髋关节置换术后股骨假体周围骨折在治疗方面存在一定技术上的要求，既需要有创伤手术的技巧，又必须对关节置换翻修很熟练[1-3]。2002～2008年第三军医大学大坪医院骨科共收治髋关节置换术后股骨假体周围骨折16例，根据Vancouver分类方法[4]的进行分类并采取不同的治疗方法，取得了满意的疗效，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组男性6例，女性10例;年龄65～80岁，平均71岁。发生骨折时间为髋关节置换术后3个月～5年，平均为2年5个月。致伤原因：摔伤8例，道路交通伤5例，翻修术中骨折3例。骨折按Vancouver假体周围骨折分型方法，本组16例中A型2例，B1型6例，B2型3例，B3型3例，C型2例。

　　2 治疗方法

　　2.1 非手术治疗

　　A型骨折2例，B1型骨折1例，共3例。A型骨折均为大粗隆部骨折，骨折无移位，假体无松动，给予卧床、外展位皮牵引制动2个月;B1型骨折1例亦为无移位骨折，因合并严重的高血压性心脏病而放弃手术，行皮牵引2周后管型石膏固定6周。

　　2.2 手术治疗

　　B1型骨折5例,B2骨折型3例,B3型骨折3例，C型骨折2例，共13例。采用气管内插管全身麻醉或持续硬膜外麻醉，根据Vancouver分型对不同类型骨折采取不同的治疗方法。B1型骨折选择大腿外侧入路便于骨折的复位和固定;B2和B3型骨折采用髋关节后外侧入路，术中常需向大腿远端延长切口，便于股骨假体翻修和骨折的处理。

　　B1型骨折：采用切开复位记忆合金环抱器(兰州西脉)固定，同时植入自体髂骨(见图1、2);B2型骨折：取出假体及骨水泥后进行骨折复位，然后用记忆合金环抱器固定，长假体柄翻修,假体柄超过骨折远端至少2倍股骨直径距离。B3型骨折：取出假体及骨水泥，骨折复位，股骨前、外、后侧植入3条同种异体皮质骨板，记忆合金环抱器或钢板钢缆系统固定，股骨髓腔内自体髂骨颗粒打压植骨，同样长度要求的长柄股骨假体柄翻修(见图3、4)。5例股骨假体柄翻修中使用骨水泥型3例，非骨水泥型2例。C型骨折1例采用钢板钢缆系统固定，自体髂骨植骨。

　　2.3 术后处理

　　术后常规放置2根硅胶引流管48～72小时，静脉滴注抗生素5～7天。鼓励患者尽早开始患肢肌肉收缩锻炼，术后次日肌注低分子肝素钠5 000U每日1次，共应用1周、AV泵每日2次治疗以预防深静脉血栓(DVT)，3天后开始持续被动运动(CPM)锻炼，2～4周后扶双拐行走，3～6个月骨折愈合后完全负重。

　　3 术后疗效判断

　　术后3～6个月定期拍摄X线片观察骨折愈合情况，如果在此期间内顺利愈合且无并发症、髋关节功能评分标准(Harris评分)>80分认为术后效果好。

　　结果

　　除1例于术后第4天因发生肺栓塞死亡外，其余15例均得到随访，随访时间1～4年。1年后检查髋关节活动度屈曲均>100°，经X线检查骨折均愈合，平均愈合时间5～8个月，术后无感染、内固定断裂等并发症发生。最近一次Harris评分为72～87分，平均(81±6)分。讨 论

　　近年来，随着我国人口老龄化，老年人股骨颈骨折的发生率不断上升，人工髋关节置换是治疗髋部骨折及疾患最常用、最有效的方法，股骨假体周围骨折是人工髋关节置换术后少见而严重的并发症之一，文献报道其发生率为0.1%～6%[5]。

　　1 假体周围骨折常发生的原因

　　股骨假体周围骨折常发生在关节置换术后数月至数年间，其原因可能为：(1)手术后肢体负重增加引起的疲劳性骨折;(2)术中穿透了股骨皮质;(3)外伤或摔倒;(4)广泛的异位骨化;(5)假体松动以及假体周围骨溶解;(6)皮质缺陷或骨水泥填塞不均导致股骨干局部应力集中;(7)慢性感染等。本组患者主要由外伤和自己摔倒所致。另外一些慢性疾病，如代谢性骨病，假体与股骨之间显著的模量差，致置换后股骨近端应力最高区域集中在假体末端，因此临床上70%～90%的术后假体周围骨折出现在假体末端水平。

　　2 假体周围骨折的临床特点

　　与一般股骨骨折比较，假体周围骨折具有以下特点：(1)人工假体的存在使一些常规固定方法如钢板、髓内钉等无法应用;(2)骨折部位常合并有不同程度骨量丢失与骨缺损;(3)处理假体周围骨折时要充分判断假体是否稳定。因此，在处理股骨假体周围骨折时要兼顾骨折、假体以及骨量三个方面的因素，因此很复杂，费用也高。很多情况下，外科医生必须同时解决植入物松动、骨丢失和骨折等问题。彻底了解不同骨折类型所具有的特征、治疗原则，熟悉各种内固定装置、植骨、假体植入等极为重要。以往内固定有单独使用者，也有配合股骨柄翻修而使用者。原始植入物的稳定性和骨折本身的结构是影响治疗决策过程的基本因素。

　　3 假体周围骨折的手术治疗

　　Vancouver A型骨折发生于股骨大转子或小转子，一般骨折移位小且假体稳定，多采用非手术治疗。然而，长期卧床的非手术治疗的假体松动率、不愈合或畸形愈合率都较高。Garbuz等[1]统计采用非手术治疗的假体松动翻修率达19%～100%，骨折不愈合率25%～42%，畸形愈合率达45%。因而多数学者主张早期手术治疗。由于股骨骨折区的髓腔被假体柄所占据，使得用于股骨骨折的常规内固定方法如髓内钉、普通接骨板均难以使用。有学者用钢丝或箍带捆绑、螺钉斜穿、接骨板近侧用扎带固定、远侧用螺钉固定等方法，术后常常因固定不可靠而仍需长期卧床休息，达不到手术的理想目的[6-8]。记忆合金环抱器是利用环抱臂对骨折两端表面的回复力，即抱持力来维持骨折端的固定和稳定，使用环抱器无需经髓腔钻孔置螺钉，是一种较好的固定方法[9-11]。记忆合金环抱器具有以下优点：(1)可防止骨折端的旋转移位，消除断端剪切力和扭转力;(2)避免了钢板螺钉对骨结构及假体—骨水泥—骨界面和骨水泥壳的损伤;(3)弹性模量低，对骨应力遮挡小，有利于骨折愈合后期骨痂的改建[12-13]。但术中应注意选择环抱器的大小型号，过大骨折断端不稳定，过小无法正确环抱股骨近端，我们常规选择较骨折处股骨直径略小的型号，以增加其抱持力。本组16例有11例采用记忆合金环抱器固定，除1例术后第4天发生肺栓塞死亡外其余均获得成功，骨折Ⅰ期愈合，早期进行功能锻炼，肢体功能恢复满意。

　　对于有假体松动的骨折，在内固定的同时必须进行翻修，而长柄假体是翻修的首选假体。本组1例B2型骨折为股骨头置换术后7年出现髋臼磨损，假体松动，在内固定同时行骨水泥长柄假体翻修术，术后骨折愈合，假体稳定，肢体功能大大改善，效果满意。另外部分患者假体远端用双侧皮质骨螺钉固定，近端假体周围用钢缆固定，这样既不对骨水泥套造成损害，也不要求局部质量及容纳螺钉的空间，可与异体皮质骨结合使用，而且覆盖假体尖端，避免出现应力集中区，近端钢缆穿过钢板固定可靠。Dennis等[14]报告采用远端双侧皮质骨螺钉，近端钢缆捆扎的固定方法其强度要高于单纯异体皮质骨移植环扎固定。Duncan和Masri[15]采用钢板钢缆固定的方法治疗股骨假体周围骨折也取得了优良的临床治疗效果，骨折达到或接近100%的愈合。本组2例股骨假体不稳定骨折采用钢板钢缆系统固定，其中1例联合应用同种异体皮质骨板，骨折在术后1年愈合。

　　通过本组病例的临床研究显示，人工髋关节置换术后发生假体周围骨折在呈逐年增加趋势，在治疗方面应结合Vancouver分型选择不同的方法。

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