临时性血管分流术在肢体主要血管损伤中的应用及疗效

　　作者：陈超斌，陈振兵，王忠仁，李志强 作者单位：430012　湖北 武汉，解放军第457医院骨科;430022　湖北武汉，华中科技大学附属协和医院手外科

　　【摘要】目的 探讨临时性血管分流术在肢体主要血管损伤中的应用及疗效。方法 23例肢体主要血管损伤，其中肢体完全缺血15例。2例在6小时内、14例在6～8小时、7例在8～12小时时限内先后2次进行各约10分钟的临时性血管分流术。结果 损伤血管良好修复，通畅率100%。所有肢体成活，无感染、肾衰并发症。小腿胫前肌大部分坏死1例，经扩创人工皮覆盖，换药1个月治愈。随访10～15个月，平均12个月，血管损伤的疗效评定标准：优10例，良10例，可3例，优良率87%。结论 临时性血管分流术能最早提供缺血肢体有效血循环，是肢体主要血管损伤早期保肢治疗的一种良好方法，且操作简单，疗效可靠。

　　【关键词】 血管损伤;血管分流术;缺血;血循环

　　Application and curative effect of provisional bypass technique for main blood vessel injury in limbs

　　CHEN Chaobin，CHEN Zhenbing，WANG Zhongren，LI Zhiqiang

　　(Department of Orthopaedic Surgery,457th Hospital of PLA,Wuhan 430012,China;Department of Hand Surgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China)

　　【Abstract】 Objective To discuss the application and therapeutic effect of the provisional bypass technique in patients with main blood vessel injury in limbs.Methods There were 23 patients with main blood vessel injury of limbs,including complete ischemia in 15 patients.Ten minutes provisional bypass technique was carried out twice in succession in 2 patients within 6 hours,14 patients within 68 hours,7 patients within 812 hours. Results The fracture and dislocation were firmly fixed and injured blood vessel was repaired,with patency rate of 100%.All limbs survived,without complications such as infection,renal failure and so on.Massive tibial muscle necrosis was observed in 1 patient,healed well through debridement,artificial skin coverage,dressings changing.Bone union was achieved.The followup was 1015 months,averaging 12 months.The curative effect standard about blood vessel injury indicated: 10 patients were excellent,10 patients good,3 patients common,and the excellent and good rate was 87%.Conclusion The provisional bypass technique can provide effective circulation as early as possible,acting as a convenient and effective method to cure main blood vessel injury in limbs.

　　【Key words】blood vessel injury;vessel shunt;ischemia;blood circulation

　　肢体主要血管损伤处理不当，可引起肢体坏死或残疾，甚至危及生命[1]。早期重建血循环以减少肢体缺血时间是挽救肢体的关键[2-3]。笔者2006年3月～2009年2月，对华中科技大学附属协和医院手外科23例肢体主要血管损伤行临时性血管分流术，极早恢复了缺血肢体有效血循环，保存了患肢，保障了生命，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组23例，男性15例，女性8例;年龄13～59岁，平均29岁。致伤原因：道路交通伤12例，重物压砸伤5例，锐器切割伤3例，机器绞伤2例，刺伤1例。致伤部位：肱动静脉损伤1例，股动静脉上段损伤1例，单纯股动脉中段损伤1例，腘动静脉损伤10例，单纯腘动脉损伤2例，胫前动脉断裂并胫后动脉栓塞1例，上臂完全离断1例，前臂上段完全离断2例，小腿上段完全离断2例，小腿上段不完全离断2例。其中外院转入18例;血管损伤并骨折脱位17例;合并休克21例;肢体完全缺血15例。

　　2 治疗方法

　　积极抗休克，同时进行如下操作：患肢刷洗、消毒、铺巾、上止血带;初步清创，超过6～8小时的缺血肢体选择性深筋膜室切开减压，23例均行临时性血管分流术。游离并显露血管断端，选取适当长度输液管、输血管或吸氧管作为桥接物，插入肢体主要动脉两断端各约1cm并缝合线结扎固定，静脉断端不作夹闭或结扎;无损伤的主要伴行静脉血管夹夹闭，远侧穿刺套管针备用或切断某一略粗静脉分支。松开动脉血管夹通血2分钟，静脉断端流出静脉血或通过套管针抽吸回流静脉血约200～300ml，再行静脉临时性桥接，保持动、静脉临时性分流通畅，持续通血8分钟。彻底清创，切取健肢大隐静脉移植血管备用，再次临时性血管分流术1次;骨折固定，血管吻合，最后修复其它损伤组织(如图1a～c)。

　　结果

　　肢体受伤至临时性血管分流术恢复血循环时间：6小时内2例，6～8小时14例，8～12小时7例。术中深筋膜室切开减压术16例;血管移植术21例，直接吻合术2例。骨折脱位良好复位，稳固固定;损伤血管良好修复，血管通畅率100%。所有肢体成活，无感染、肾衰等并发症。小腿胫前肌大部分坏死1例，经扩创人工皮覆盖，换药1个月治愈。随访10～15个月，平均12个月，骨折骨性愈合;根据杜天信和高书国[4]关于血管损伤的疗效评定标准：优10例，良10例，可3例;优良率87%。

　　讨论

　　1 肢体主要血管损伤救治时限

　　肢体主要血管损伤，一般6～8小时被公认为缺血的安全救治时限[5]。及时修复损伤血管，恢复肢体血供是抢救肢体成活的保证[6]。重建骨架是重建血管的重要保障[7]，高质量血管吻合是手术成功的基础[8]。在基层医院，误诊、转运、必要的术前检查、抗休克治疗、伤口清创、骨架重建及高质量血管吻合等都需要不少时间，势必会延长肢体缺血时间。临床上常常很难在6～8小时内修复损伤血管并恢复肢体血循环。笔者认为，所有肢体主要血管损伤6～8小时为安全救治时限，对不完全断肢或单纯主要血管损伤肢体，因侧支循环存在，可延缓肌肉至8～12小时出现不可逆损伤。故完全性断肢一定要在6～8小时内恢复肢体血循环，不完全性断肢或单纯主要血管损伤争取在8～12小时内恢复肢体血循环，越早越好。如何在6～8小时安全救治时限内恢复肢体血循环成为当务之急。临时性血管分流术建立血循环通道，能迅速恢复肢体血供，有效缩短肢体热缺血时间，也为骨架稳固重建及血管高质量吻合争取了宝贵的时间，成为成功保肢的重要方法。

　　2 肢体主要血管损伤救治顺序

　　重建血循环应是优先的手术顺序，时间是拯救肢体的重要因素[9]。笔者建议救治顺序：初步清创——预防性或治疗性深筋膜室切开减压——临时性血管分流术——彻底清创、切取移植血管——再次临时性血管分流术——骨折固定——动脉吻合——静脉吻合——其他软组织修复。具体步骤：(1)在血管及骨折处理前行深筋膜室切开减压。早期彻底切开筋膜室减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法[10]。先切开减张，减低继发的组织间隙内压力，减轻肢体的缺血再灌注损伤，预防因缺血再灌注损伤导致的深筋膜室综合征;解除对血管的压迫，保证临时性血管分流时血流通畅。通过骨筋膜室切开后开放创面渗出，可将代谢产物以及毒素排除[11]。需按病情选择性深筋膜室切开减压，笔者主张肢体完全离断或高能量损伤合并伴行静脉损伤且缺血时间超过6～8小时的患肢行深筋膜切开术。(2)在骨折固定前建立临时性血管分流，待骨折固定后再行血管吻合，既可尽早恢复肢体有效血循环，又可在不增加肢体缺血时间的情况下对伤口、骨折及血管进行仔细的处理，还可避免先吻合血管后处理骨折可能对血管造成的再损伤。(3)先动脉吻合，再静脉吻合，是一致认为修复血管的先后顺序。(4)初步清创与彻底清创分阶段进行，以反复冲洗及清除异物污物为主的初步清创，能清除主要污染源，达到初步防治感染的目的，也为尽早临时性血管分流术争取时间。

　　3 临时性血管分流术的作用

　　Hossny[2]通过对比研究发现，采用临时性血管内分流治疗不稳定骨折合并血管损伤，能减少肢体的缺血时间及并发症的发生，提高肢体存活率，减少住院时间，是目前解决不稳定骨折合并血管损伤较理想的方法。临时性血管分流术能暂时性提供损伤区含氧丰富的动脉血，及时改善组织缺血低氧的“血氧饥饿”状态，延长血氧代偿期，逆转组织低氧——水肿的恶性循环，从而延缓肢体坏死的期限，冲洗清除血管内静脉积血和大量血栓;阻断伴随的主要静脉回流约2分钟，能排放含有大量肌红蛋白、钾离子、酸性代谢产物等毒性物质的静脉血约200～300ml，以减轻毒性物质对心肾等脏器的损害。随即将主要损伤静脉也临时性分流，形成动、静脉同时性分流，完成有效血循环约8分钟。有效血循环不同于单纯提供动脉血，表现在有效血循环能满足缺血肢体微循环大量开放，组织充分灌注和血氧物质彻底交换。笔者临床观察，恢复肢体有效血循环8分钟，能保障肢体再耐受缺血1～2小时期限。

　　4 临时性血管分流术治疗要点及注意事项

　　(1)临时性血管分流术桥接物，选择输液管、输血管或吸氧管。该桥接物具有材料质韧、内壁平滑、口径匹配、取材方便、无菌无毒的特点，且操作简单，便于掌握。但因材料质韧，为防止加重血管损伤范围，术中需动作轻柔;组织相容性欠佳，不宜长期留置。(2)为确保血管吻合后血流通畅，血管损伤段应彻底切除，宁长勿短，再行高质量无张力下显微吻合。一般血管缺损>2cm，就应作血管移植。临时性血管分流术的桥接物，内置入血管两断端腔内各约1cm，势必会增加血管损伤清创范围。因此笔者认为临时性血管分流后的血管，适宜血管移植吻合术。本组21例均行血管移植术，其中2例血管锐器伤，适当血管游离及屈曲关节，恰可无张力下直接吻合术。(3)主要静脉无损伤时，可套管针穿刺抽吸或切断某一略粗静脉分支，释放含毒素静脉血，以免大量毒素回流入血，引起心肾等脏器损害。(4)允许过度扩容纠正休克的同时行临时性血管分流术，分流通血时注意观察血压、脉搏，肢体远侧动脉搏动、末梢血运等，通过血管夹对分流血量及时间进行可控性操作，避免再次休克。(5)同一病例先后2次临时性血管分流术，更能增加肢体耐受缺血低氧的时限。

　　【参考文献】

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