交锁髓内钉治疗股、胫骨骨折42例分析
发表时间：2010-06-02 浏览次数：481次
作者：马庆利，王 志，张国庆，陈体超 作者单位：272018 山东济宁，兖矿集团杨村矿医院外科
【摘要】 目的 探讨交锁髓内钉治疗股、胫骨骨折的方法和疗效。方法 对42例股骨干、胫骨骨折采用交锁髓内钉内固定。结果 随访5～16个月，平均10个月，骨折全部愈合，膝关节功能障碍1例，无锁钉及髓内钉松动、断裂，无感染。结论 交锁髓内钉在治疗股、胫骨骨折中，具有创伤小，骨折愈合率高，操作简单，能早期活动，感染率低等优点，是一种较好的内固定方法。
【关键词】 交锁髓内钉;股骨骨折;胫骨骨折;内固定;治疗
股骨、胫骨骨折是临床上常见骨折，传统钢板内固定创伤大，钢板放置不当常有剪力，影响愈合。由于交锁髓内钉具有维持骨长度、创伤小、控制旋转及早期关节功能锻炼和负重等优点，已经成为一种成熟和普及的方法，在临床上广泛使用。我院自2005年3月-2009年12月应用交锁髓内钉治疗股骨干骨折18例，胫骨骨折24例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年3月-2009年12月共收治42例，男28例，女14例;年龄18～55岁，平均34岁。股骨骨折18例，胫骨骨折24例;闭合性骨折36例，开放性骨折6例，6例开放性骨折均为胫骨骨折，开放性骨折按Gustilo分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型2例。
1.2 手术方法 (1)术前选择合适粗细、长度的髓内钉。(2)手术在硬膜外麻醉下进行，股骨选用大腿外侧切口，长约10cm。暴露骨折远近两端，胫骨选用髌骨下极到胫骨结节间髌韧带内侧纵行切口，长约4cm。(3)沿骨干轴线进行扩髓，扩髓主要部位是股、胫骨髓腔的狭窄部，先用直径8mm专用扩髓器逐级扩大髓腔，扩到比选用的髓内针大2mm。术中尽可能少剥离骨膜，骨折复位后用持骨钳加钢板作暂时固定，如有大的骨折碎片复位后用钢丝扎紧，以利髓内钉置入。(4)依靠瞄准器先置入远端两枚锁钉后，向近端转拨髓内钉使骨折端加压或纠正分离。(5)严重粉碎性骨，可取自体髂骨植骨，钢丝固定于髓内钉上。(6)开放性骨折彻底清创，手术切口要避开原伤口。
1.3 术后处理 术后不采用外固定，第二天即开始指导患者进行下肢肌肉收缩及关节功能锻炼，抬高患肢，并常规应用抗生素3～7天，伤口红肿者酌情延长抗生素应用时间。2周后渐扶拐下地行走。
2 结果
42例均得到随访，时间为5～16个月，42例术后对位、对线情况满意，全部骨性愈合，无旋转缩短畸形发生，膝关节功能障碍1例，经协助功能锻炼，功能逐渐恢复。无锁钉及髓内钉松动、断裂，无感染。
3 讨论
3.1 交锁髓内钉的适应证 由于第三代交锁髓内钉具有术中不需借助X线影像就能使锁钉穿过锁孔、锁钉固定牢固、锁钉无螺纹与螺杆粗不易折断的优点，近年来，已广泛应用于四肢长骨干骨折尤其是股、胫骨干骨折的治疗，并作为股骨、胫骨多段粉碎性骨折的最佳治疗方法[1]。随着医疗技术和抗生素应用的发展，交锁钉治疗骨折的手术适应证越来越广，包括股骨粗隆至股骨髁上和胫骨结节以下至踝关节面4cm以内的骨干骨折，以及干骺端骨折、股骨髁上(间)骨折、长骨陈旧性骨折[2]。本组42例不同类型的骨折，尤其是6例开放性骨折均施行一期手术，在得到随访的42例中，全部骨折愈合，充分显示了该技术的临床疗效。
3.2 手术时机 早期扩髓髓内钉固定长骨骨折可减少出血和组织的耗氧量，减轻伴随损伤有利于骨折本身的恢复;早期稳固的手术固定，可避免多发伤治疗中经常存在的矛盾，给全身治疗和护理带来方便;而受伤早期患者的营养和免疫状况处于高水平，能耐受急症手术的打击，避免了因牵引而迫使患者被迫卧床而易导致的肺不张和肺部感染。本组6例开放性骨折均行急诊手术，距伤后3～7h。闭合性骨折则根据患者伤情决定手术时间，对于闭合性特别是伴有严重软组织挫伤的骨折，则不主张急诊行交锁髓内钉固定，因为潜在并发生骨筋膜室综合征的危险，赵春安等急诊手术使用交锁髓内钉治疗胫骨骨折90例，发生骨筋膜室综合征为11.1%[3]。当诊断或高度怀疑骨筋膜室综合征时即应尽早彻底切开减压，待消肿或伤口愈合后再行手术。36例无重大合并症者均在3～10h内手术。因此，笔者认为只要能保证生命体征平稳，应尽量选择早期手术。
3.3 扩髓问题 由于下肢长骨干的血供主要来源于滋养动脉系统(主要进入髓腔)。另外则是骨膜系统[4]，带锁髓内钉对骨血运的破坏主要表现在对髓腔内血管的损伤。扩髓后增加了髓内钉与骨接触面积，可以选择较大直径的髓内钉增加固定的稳定性，抗弯性能加强，减少锁钉折断的发生，同时扩髓时产生的骨髓碎屑填充在骨折断端，有自体植骨促进骨折愈合的作用。林研等[5]发现扩髓组骨折愈合时间比不扩髓组要短。笔者认为，狭窄部位有限扩髓，使用手动扩髓从而减少因髓腔压力和产热而导致的髓内血运损伤。对于新鲜开放性骨折主张不扩髓，对于闭合性骨折则行适当扩髓，以使插入较粗的髓内钉，提高骨折固定的稳定性，且扩髓产生的生物刺激效应还能刺激骨痂生长，释放成骨活性物质，利于骨折愈合[6]。
3.4 关于静力与动力固定 根据Wolf理论断端微动有利于骨痂生长，促进骨折愈合，但是动力固定所产生的微动大小很难掌握，且现阶段高能量损伤日益增多，粉碎骨折多，真正能够采用动力固定的骨折类型如横断、短斜型骨折并不多见，本组仅4例骨折软组织损伤也相对较轻，本身愈合能力较强。文献报道交锁钉固定也并非完全绝对静力，螺钉和螺孔之间及钉和骨内膜之间的微动均形成骨折近远端的活动，这种微动可刺激外骨痂形成及促进骨折愈合，故不产生钢板固定后的应力遮挡而影响骨折愈合。因此笔者认为静力固定为首选，它安全可靠，且不影响骨折愈合速度及时间，只有超过3个月仍无生长迹象，才谨慎改为动力固定。
总之，交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折有术式简单、软组织剥离少、内固定强度大、能控制骨折部位的旋转剪力及轴向加压、可早期功能活动、骨愈合率高等优点。术后即可进行骨折处相邻关节功能活动，加上正确的康复指导，就能充分发挥交锁髓内钉内固定的长处。该疗法远期效果好，值得应用及推广。
【参考文献】
1 罗先正，王宗仁，刘长贵.Grosse-kempf带锁髓内钉的临床应用.中华骨科杂志，1993，13(3):173.
2 孙月华，侯筱魁，王友，等.关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折.中华创伤杂志，2001，17(5):287-289.
3 赵春安，傅小杯，张蒲.胫骨干骨折急诊交锁髓内钉内固定并发骨筋膜室综合征10例报告.福建医药杂志，2000，22(2):4-5.
4 郭世绂.临床骨科解剖学.天津:天津科学技术出版社，1988，872.
5 林研，印心奇，董天华，等.扩髓与非扩髓交锁髓内钉治疗胫骨骨折的疗效比较.中华创伤杂志，2001，17(12):709-712.
6 杨雍，刘长贵，罗先正.带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合延迟愈合.骨与关节损伤杂志，1998，13(5):271.
