严重创伤后急性胆囊炎的诊治探讨

　　作者：吕永峰 冯兴华 叶永茂 作者单位：313100 浙江省长兴人民医院外二科

　　【关键词】 胆囊炎

　　创伤后急性胆囊炎临床报道较少，早期诊断困难，并发症严重，病死率高。作者于1998年12月至2005年12月期间经治创伤后急性胆囊炎11例，综合国内外文献，对其临床特点和诊治原则作一探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男7例，女4例;年龄36～73岁，平均51.8岁。受伤前均否认胆囊炎或右上腹痛病史。受伤原因：交通事故伤8例、坠落伤3例。受伤情况：全组病例均有腹部闭合性损伤，其中合并脑外伤2例，胸外伤4例，胸腰椎骨折2例，骨盆或四肢骨折4例，其他多部位软组织挫伤8例。所有病例就诊时均有不同程度的休克表现，意识淡漠或模糊，血压<90/60mmHg 9例，心率>120次/min 6例，100～120次/min 5例。原发伤治疗：行脾切除术4例、肝破裂修补术3例、肠破裂及/或肠系膜破裂修补术2例、胸腔闭式引流3例、开颅手术2例。所有病例术后进入ICU，10例输红细胞悬液4～8U。并发症：合并肺部感染5例，腹腔脓肿2例，切口感染全层裂开2例，急性肾功能衰竭3例，心律失常、心功能衰竭1例，应激性溃疡、上消化道出血1例。创伤后急性胆囊炎确诊时间：伤后3～6d 3例，7～14d 3例，15～30d 5例，平均12.4d。

　　1.2 诊治情况 本组病例中清醒患者创伤及术后均有不同程度的腹痛或腹部切口疼痛症状，本病发病时，诉右上腹剧烈疼痛或胀痛3例，术后有右上腹痛，突然加剧1例，伴右肩背部放射痛2例，其余病例无特征性主诉。腹部查体全组均有不同程度的腹膜刺激征，右上腹压痛明显6例(右上腹有手术切口或伴该切口感染，右上腹有腹壁软组织挫伤除外)，4例扪及肿大胆囊及墨非征阳性。行B超检查18例次(12例次B超检查项目无胆道系统)，4例提示胆囊囊壁增厚毛糙、胆汁淤积、胆囊张力增高，2例提示轻度胆囊炎，上腹部CT 2例，提示急性胆囊炎。5例术前拟腹膜炎行剖腹探查，术中确诊急性坏疽性胆囊炎，其中2例胆囊穿孔。

　　术中探查所有病例腹腔内均有胆汁样腹腔渗液，胆囊均不同程度的被大网膜或胃、十二指肠包裹粘连，9例胆囊张力明显增大、充血水肿严重，部分囊壁发黑;胆囊塌陷，囊壁坏疽穿孔2例。扪及胆囊结石1例，位于壶腹部、未嵌顿。行胆囊切除术9例，胆囊大部切除术2例(残余囊壁及黏膜电刀凝灼)，均置腹腔引流。

　　1.3 结果 本组痊愈9例，2例死于感染性休克及多器官功能衰竭。病理报告急性化脓性胆囊炎3例、坏疽性胆囊炎8例。

　　2 讨论

　　2.1 临床表现与诊断 (1)临床特征：创伤后急性胆囊炎主要为急性非结石性胆囊炎，约占86.7%～91.7%[1]，本组为90.9%。急性非结石性胆囊炎在创伤患者中的发病率波动于0.5%～5%[2]。创伤后急性胆囊炎的临床特点是坏死和穿孔发生率高，且坏死和穿孔的进展较急性梗阻性胆囊炎快，病死率高。Devine[3]报道其病死率10%～50%，且先前有其他并发疾病的老年男性创伤患者，患此病的风险及病死率更高，早期的手术干预可明显降低其病死率。因此，创伤后急性胆囊炎的早期诊断至关重要，但本病的临床表现不典型，右上腹痛的症状常被创伤和/或术后疼痛所掩盖，或者受到镇痛药物的抑制，只有部分患者能通过与原先疼痛的比较分辨出本病特异性的症状而引起临床医生的重视。有的患者表现为寒战、高热，但该类病例合并肺部、腹腔等其他部位的感染，临床医生倾向于用其他原因解释而很少考虑到本病的可能。本组有2例发热用其他部位感染难以解释时，通过查体、腹部体征而疑诊急性胆囊炎。部分患者可表现为轻度黄疸，亦首先考虑到创伤、手术或合并感染后的肝功能损害，而忽视本病的存在。(2)高危因素：由于本病的临床症状和体征常被掩盖，早期诊断主要依靠对本病的高度警惕。De Luna Vargas等[2]通过一个28例创伤后急性非结石性胆囊炎的前瞻性观察研究，发现7个提示本病的高危因素，住院时间长、发热、腹痛、碱性磷酸酶升高、低蛋白血症、胃肠外营养支持和医院内感染肺炎。而Pelinka等[4]进行了一个228例严重创伤患者的前瞻性临床研究，发现了3个提示本病的危险相关因素：创伤严重度评分(ISS)、心率和ICU住院期间所需输注的红细胞单位数，而实验室检查的变化与本病不相关。因此，Pelinka等提出，在ICU伴有心动过速并输注较多单位红细胞悬液的严重创伤患者，应早期用B超监测，谨防创伤后急性胆囊炎的发生，而实验室检查对创伤后胆囊炎的诊断不具特异性。(3)辅助检查：B超诊断急性结石性胆囊炎有较高的敏感性和特异性，而创伤后胆囊炎多表现为急性非结石性胆囊炎。B超下急性非结石性胆囊炎的特点：①胆囊内无结石;②胆囊增大;③胆囊壁增厚，≥4mm;④胆囊周围积液;⑤胆囊内沉积物或胆囊壁内有气体。Johnson[5]报道几乎90%的急性非结石性胆囊炎患者B超检查可发现上述特点之一。而Puc等[6]通过一个62例创伤后急性胆囊炎的回顾性研究发现，B超对急性非结石性胆囊炎诊断的敏感性仅为30%，特异性为93%，因此提出，B超并不是理想的急性非结石性胆囊炎的筛选工具。作者认为，B超检查方便可行，其诊断胆囊炎的敏感性具有一定的技术相关性，在我国胆囊疾病高发地区(本县农民体检发现胆囊疾病的发病率>10%)，B超仍是目前其他检查手段所无法替代的筛选工具，尤其床边B超监测对危重病例更有其他检查所无法比拟的优势。

　　CT扫描比B超具备更高的敏感性和特异性。在急性化脓性或坏疽性胆囊炎可更容易地发现胆囊肿大，胆囊壁增厚伴粗糙，胆囊内可见分层的胆汁沉淀物，胆囊周围呈袋状水肿或低密度区域。因此，在临床高度怀疑创伤后急性胆囊炎而B超特征又不明显时，可进一步CT扫描以求早期诊断。此外，核素肝胆系统扫描对该病的早期诊断亦有所帮助。

　　2.3 治疗 创伤后急性胆囊炎常可在很短时间内发生胆囊坏疽或穿孔，而患者大多呈衰竭状态，尤其有其他合并疾病的老年人，非手术治疗是危险的，手术治疗常是唯一能控制病情发展的措施。Johnson[5]通过一个40例创伤后非结石性胆囊炎的病例对照研究发现，胆囊炎症状出现于>48h手术的患者，40%发生胆囊穿孔，而症状出现于<48h手术的患者仅8%发生穿孔。胆囊的坏死或坏疽等严重病变，尤其是穿孔、胆汁性腹膜炎比单纯性胆囊炎有更高的并发症发生率和病死率，因此，创伤后胆囊炎一旦明确诊断，只要全身情况允许，应尽早地进行外科手术干预。胆囊造口减压常不能阻止病变的发展，胆囊仍可发展为完全坏疽和并发大出血，病死率高。胆囊切除或胆囊大部切除既可切除胆囊病变，彻底清除腹腔内感染性渗出或胆漏，又可减少术后并发症的发生。

　　【参考文献】

　　1 DuPriest RW Jr, Khaneja SC, Cowley RA. Acute cholecystitis complicating trauma.Ann Surg， 1979，189(1):84～89.

　　2 De Luna Vargas MA, Gonzalez-Ojeda A, Cardenas-Chavez O,et al. Acute acalculous cholecystitis in patients with severe trauma. Rev Gastroenterol Mex， 1996，61(4):348～355.

　　3 Devine RM, Farnell MB, Mucha P Jr. Acute cholecystitis as a complication in surgical patients. Arch Surg， 1984，119(12):1389～1393.

　　4 Pelinka LE, Schmidhammer R, Hamid L. Acute acalculous cholecystitis after trauma: a prospective study. J Trauma， 2003，55(2):323～329.

　　5 Johnson LB. The importance of early diagnosis of acute acalculus cholecystitis.Surg Gynecol Obstet， 1987，164(3):197～203.

　　6 Puc MM, Tran HS, Wry PW, et al.Ultrasound is not a useful screening tool for acute acalculous cholecystitis in critically ill trauma patients. Am Surg，2002，68(1):65～69.