应用椎弓根钉系统治疗外伤性骶髂关节脱位合并下腰椎疾患

　　作者：陈学明，周忠，吕琦 作者单位：南京军区福州总医院骨二科，福建 福州350025

　　【摘要】 目的探讨应用椎弓根钉系统治疗外伤性骶髂关节脱位合并下腰椎疾患的临床疗效。方法9例同时行后路骶髂关节切开复位和腰椎管减压，而后应用椎弓根钉系统固定腰椎和骶髂关节。结果9例术后均获得随访,随访时间6～40个月,平均23个月。术后X线片复查示骶髂关节脱位复位满意,骶髂关节均获融合,无1例发生神经损伤及螺钉松动、断裂等现象，腰骶及下肢活动接近正常。结论此种方法对骶髂关节脱位合并下腰椎疾患是一种有效的方法，也为单纯骶髂关节脱位的治疗提供一种新的方法。

　　【关键词】 骶髂关节;脱位;腰椎;手术

　　perative treatment of dislocation of sacroiliac joint complicated with low lumbar vertebrae disease

　　CHEN Xuming,ZHOU Zhong,LU Qi

　　Department of Orthpaedics,Fuzhou General Hospital,Fuzhou350025

　　Abstract：ObjectiveTo explore the clinical effect of the transvertebral pedicle internal fixation for the treatment of dislocation of sacroiliac joint complicated with low lumbar vertebrae disease.MethodsNine cases of dislocation of sacroiliac joint complicated with low lumbar vertebrae disease were treated by posterior decompression，operative reduction,transvertebral pedicle internal fixation and functional exercise at earlier period.ResultsAll patients were followed up for 6 months to 40 months (average 23 months),the reduction was satisfactory and sacroiliac joints fused.There was no nerve injury,screw loose and break,the function of waist and lower extremity was excellent.ConclusionIt is a safe and effective method for treating the dislocation of sacroiliac joint complicated with low lumbar vertebrae disease,and it may be also a good idea for the treatment of the dislocation of sacroiliac joint.

　　Key words:sacroiliac joint;dislocation;lumbar vertebrae;operation

　　骶髂关节脱位绝大多数由直接暴力引起。近年来,随着交通事故的不断增多,骶髂关节脱位的患者也随之增多。而这些患者中有部分既往有下腰椎疾患，剧烈的外伤同时也加重了下腰椎病情。本院自2003年5月~2007年1月共对9例骶髂关节脱位合并下腰椎疾患的患者运用椎弓根钉系统同时进行后路椎管减压、骶髂关节脱位复位和内固定治疗,近期疗效满意,现报道如下。

　　临床资料

　　1一般资料

　　本组9例,男性7例,女性2例;年龄36岁，平均30～51岁。致伤原因：道路交通伤6例，高处坠落伤3例;骶髂关节脱位左侧6例，右侧3例;均伴有骨盆前环骨折。合并下腰椎疾患中腰椎间盘突出椎管狭窄6例，L5椎弓崩裂伴Ⅰ°滑脱3例，且下腰椎疾患均为既往病史，在外伤后明显加重，查体均有神经压迫体症。

　　2手术方法

　　先按骨盆骨折进行急诊处理[1]，待生命体征平稳后,行股骨髁上骨牵引,使骶髂关节分离尽可能复位。5～7天后摄X线片或CT复查,尽可能早期手术内固定治疗。术中取俯卧位,取L4~S1后正中切口并向下拐致脱位侧骶髂关节处，先处理腰椎疾患，椎管减压，置入椎弓根钉，在受伤的骶髂关节对侧先安置连接棒行腰椎固定或滑脱提拉复位;再暴露骶髂关节，将骶髂关节内软骨等损伤组织清除干净, 以复位钳复位骶髂关节的垂直和旋转移位,在髂骨翼处就近取松质骨植入骶髂关节间隙。将椎弓根钉连接棒(直径约5mm)预弯，使其末端垂直贯穿髂骨板，在髂骨后外侧用棒栓固定，并加压，使脱位侧骶髂关节闭合稳定，再将棒另一端固定于椎弓根钉上(手术前后的影像学见图1、2)。

　　3术后处理

　　术后第3天即允许患者半卧位并开始肌肉力量训练，第10天即开始扶拐不负重或部分负重行走。持续抵抗重力训练6周，随后逐渐过渡到完全负重，一般在术后3个月弃拐独立行走。

　　术后X线片复查示骶髂关节均达到解剖复位,未发生血管、神经损伤等严重并发症。术后随访6～40个月,平均23个月。术后X线片复查示骶髂关节脱位复位满意,骶髂关节均获融合,无1例发生神经损伤及螺钉松动、断裂、再脱位等现象，腰椎疼痛和下肢放射痛症状均明显改善，腰骶及下肢活动接近正常，3例椎弓崩裂伴滑脱椎间植骨均融合，术后不需要取出内固定物。

　　讨论

　　骶髂关节是一个微动关节，由骶骨耳状面与髂骨耳状面构成，关节面粗糙不平但彼此嵌合非常紧密，关节面上被覆一层关节软骨，骶髂关节由丰富而坚韧的韧带包绕。骶髂关节脱位多为高能量损伤所致，严重机械性损伤通过前后压迫、侧方挤压、垂直剪力、复合应力等途径使骶髂关节分离脱位。目前临床及生物力学观察均证实骨盆环后部骶髂关节韧带等复合结构的稳定作用比前部结构重要得多[2]。Matta等[3]在一组疗效对比研究中发现，对于骨盆后方损伤，手术治疗的满意率76%，明显优于其他疗法。

　　大多数学者对伴旋转不稳(骶髂关节前方韧带断裂)，特别是伴垂直不稳(骶髂关节前后方韧带均断裂)的骶髂关节脱位均主张切开复位坚强内固定，早期手术介入除可以达到解剖复位、坚强固定外，尚能减少骨痂及纤维化所致的晚期神经损伤。目前多数学者所认同的处理方法主要包括:(1)利用骶骨棒从一侧髂后上棘经骶骨后面贯穿至对侧固定;(2)使用钉板系统即2块加压钢板，1块四孔方形钢板或骶髂关节解剖钢板将骶髂关节经前路固定;(3)骶髂螺钉即松质骨拉力螺钉将髂骨经骶髂关节固定于S1、2椎体。然而他们各有其优点及缺点，在生物力学上，骶骨棒抗垂直剪切但几乎不能抗扭转，钉板固定抗垂直剪切及旋转的强度均不及骶髂螺钉，骶髂螺钉在受损骶髂关节处形成“钢结节”，抗剪切和旋转优于骶骨棒及钉板固定[4]。然而，骶髂拉力螺钉置钉难度大，操作不当有损伤骶神经或马尾神经等危险，甚至有报道神经损伤发生率高达15%[5]。因此，理想的内固定系统应具备固定坚强、操作简便、并发症少等特点。

　　本组病例中，患者均由于外伤导致骶髂脱位脱位入院，并合并有既往下腰椎退行性病变，由于暴力损伤，腰椎稳定性受到进一步破坏，神经压迫症状加重，需同时行腰椎管减压和腰椎稳定手术[6]。我们在完成腰椎减压椎弓根钉固定后，设计将连接棒适当延长，预弯后穿过复位的骶髂关节，两头再用棒栓加压固定，一方面利用连接棒的长臂翘拨作用，对抗关节的移位;另一方面利用棒栓相当1个螺栓的作用加压稳定复位后的骶髂关节。从生物力学方面讲，相当于用拉力螺钉将髂骨固定于位于S1的椎弓根钉上，但从操作上讲，固定骶髂关节是从内向外，直视下固定，有效地避免了运用骶髂螺钉出现的误入骶管和骶孔，穿出的螺钉尖可能造成潜在的髂血管侵蚀等严重并发症[7]。而骶髂关节后方入路本身具有位置较浅,表面解剖结构简单等优点，和腰椎手术在同一切口内，共用一种内固定装置，手术操作方便。

　　总之,我们运用椎弓根钉系统治疗骶髂脱位，主要考虑患者同时合并有下腰椎失稳，应用一种内固定装置完成2个手术。从术后随访来看，骶髂脱位固定疗效明显，随访无再脱位。考虑腰骶椎中，椎弓根的骨质强度强于骶骨上部椎体，而椎弓根钉置入技术相对已较成熟;运用本技术之机制，针对单纯骶髂脱位患者，将来也可用螺栓将髂骨固定于骶椎的椎弓根钉上，可能是一种操作简单、安全的方法。

　　【参考文献】

　　[1]黄旭东，刘晋才.骨盆骨折的急诊处理[J].创伤外科杂志，2003,5(3):227-229.

　　[2]Arand M,Kinzl L,Ebhard F.Computerguidance in percutaneous screw stabilization of the iliosacral joint[J].Clin Orthop,2004,422(6):201-204.

　　[3]Matta JM,Tornetta P.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J].Clin Orthop,1996,(329):129-140.

　　[4]张连新，张英泽，彭阿钦,等.垂直不稳定性骨盆骨折内固定的生物力学研究[J].中华实验外科杂志，2000,17(2):126-128.

　　[5]Routt ML,Kregor PJ,Simonian PT,et al.Early results of percutaneous iliosacral screws placed with the patient in the supine position[J].J Orthop Trauma,1995,9(3):207-214.

　　[6]姜保国，张殿英，傅中国.椎弓根内固定在腰椎管狭窄症减压手术中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2003,13(6)：344-346.

　　[7]校佰平,徐荣明,李明.S1椎弓根螺钉结合髂骨板间螺钉治疗骶髂关节骨折脱位[J].中华创伤骨科杂志，2004,6(11):1243-1246.