单侧外固定器治疗股骨远端复杂性骨折

    作者：李文锋，侯树勋，张伟佳，章亚东    （解放军总医院304临床部骨科，北京 100037） 

    摘要: 目的   探讨应用外固定器治疗股骨远端复杂性骨折的适应证及疗效。  方法   采用单侧外固定  器结合切开复位有限内固定治疗股骨髁部复杂性骨折21例; 所有病例均为高能量创伤和高处坠落伤所致  C1～C3型骨折（AO/ASIF）。  结果   本组21例全部骨折愈合，平均愈合时间5.5个月（4～7.5个月）。去除  外固定器康复2个月后，膝关节功能活动平均100°（40～135°），16例膝关节功能恢复达到120°以上，1例因  创伤严重致膝关节黏连，关节活动<50°，手术松解后达到100°以上。  结论   单侧外固定器结合有限切开复  位固定治疗复杂性股骨髁部骨折是安全、可靠、患肢功能恢复满意的治疗方法。   

    关键词:  股骨骨折; 外固定器

    Treatment of severe and complicated fracture of distal femur by unilateral external fixation    LI Wen-feng，HOU Shu-xun，ZHANG Wei-jia，et al.   （Department of Orthopaedics，304th Clinical Department of PLA General Hospital，Beijing 100037，China）  

    Abstract: Objective  To study the indications and clinical effects of unilateral external fixation in the treat-  ment of severe and complicated fractures of distal femur. Methods  Twenty-one patients of complicated fracture of   distal femur were treated with unilateral external fixation and open reduction with limited internal fixation. All pa-  tients were injured with trauma of high energy or falling from high place as type C1-C3（AO/ASIF）. Results  U-  nion was achieved in all patients after 5.5 months （range:4 to 7.5 months）. Two months after removal of the exter-  nal fixation，kneemovement is 100°on the average（range:40-135°），≥120°in 16 cases. One patient had bad func-  tion（knee movement <50°） because of serious injury and cohesion. But the movement recovery is 100°after relea-  sing operation. Conclusion  The treatment of severe and complicated fracture of distal femur with unilateral exter-  nal fixation and open reduction with limited internal fixation is safe and reliable.  

    Key words: femoral fracture; external fixture 

    股骨髁部骨折多为高能量创伤或高处坠落伤所  致，通常治疗较为困难。直接或间接暴力作用于股  骨远端，常导致髁部松质骨变形，骨折粉碎累及关节  软骨面，造成骨折移位。腓肠肌的牵拉，常造成股骨  髁向后成角畸形，导致复位困难及术后关节功能不  满意。目前通常应用髁钢板和髓内钉固定治疗，并  取得了较好的临床效果    ［1，2］    。但对于复杂性髁部骨  折，特别是C1～C3型骨折（AO/ASIF）以及伴有严  重软组织伤的开放性骨折，内固定应用受到限制。  外固定器治疗复杂性髁部骨折的临床报道尚不多  见    ［2］    。我科自1996～2004年采用单侧外固定器结  合切开复位有限内固定治疗股骨髁部复杂性骨折  21例，以下分析其临床有效性和安全性。   

    临床资料   

    1  一般资料   

    本组21例，男性17例，女性4例; 年龄23～64  岁，平均37岁。致伤原因: 1例为手术截骨矫形术  后畸形愈合，3例为高处坠落伤，其余17例均为严  重车祸伤。骨折类型: 粉碎性髁上并髁间骨折13  例，髁间粉碎性骨折5例，陈旧性骨折畸形3例。按  照AO分类法    ［3］    均为C型骨折，其中C1型3例、C2  型13例、C3型5例。开放性骨折8例，按Gustilo分  型为ⅡB。腹部多发伤2例。   2  手术方法   采用正规膝关节前内侧切口，切开膝关节充分  显露，首先行股骨髁间复位，保证关节面平整，于股  骨外髁部定位，直视下用外固定加压螺纹针贯穿固  定内外髁部骨折，固定螺纹使内外髁间适当加压对  位。其次于股骨中段定位旋入3枚外固定针，安装  外固定器，牵引使髁上骨折复位，并紧固外固定器螺  丝行骨折固定。反复冲洗伤口，将碎骨块植于骨折  端，累及关节面的骨折可结合螺钉或克氏针等有限内固定，以保证关节软骨面的平整。认真缝合膝关  节髌上囊及关节内膜，包扎伤口。对于髁间移位较  小的新鲜骨折采用X线透视下牵引、闭合复位，旋入  外固定针用外固定器固定，但一定要确保髁间骨折  的解剖复位。术后及早进行功能康复练习，一般术  后1周肿胀消退、伤口愈合后，用膝关节活动器  （CPM）进行膝关节功能练习。定期复查X片，待骨  折初步愈合后，可使外固定器动力化，增加骨折端的  生理应力，加速骨折愈合。    结 果   本组21例全部骨折愈合，平均愈合时间5.5个  月（4～7.5个月），无延迟愈合、骨不连发生。随访  时间6～26个月，平均11个月，未发现再骨折。去  除外固定器康复2个月后，膝关节功能活动平均  100°（40～135°），16例膝关节功能恢复达到120°以  上; 1例因严重创伤致膝关节黏连，关节活动<50°，  在手术松解后达到100°以上。本组优良率达到76.  2%。    

    讨 论           股骨髁部骨折多由高能量损伤所致，直接或间  接暴力导致髁部松质骨变形累及关节面，造成骨折  移位骨缺损和关节面骨折，波及范围大，稳定性差，  常合并膝关节周围软组织损伤，治疗相对困难。传  统的牵引、石膏等保守治疗难以达到解剖复位，关节  内骨折往往复位不良，且牵引固定时间长，并发症严  重，因此近年来广泛采用切开复位内固定技术。手  术治疗的目的是尽量使关节面达到解剖复位，同时  纠正髁部与股骨干的旋转成角畸形，并使之牢固固  定，以便于早期功能活动    ［4，5］    。切开复位髁部钢板坚  强内固定，术后软组织创伤并发症较高，广泛的剥离  可致骨折愈合不良及术后功能恢复不满意    ［4］    。随着  骨折内固定技术的发展，新的内固定技术如微创钢  板（LISS）以及逆行交锁髓内钉技术的应用报道较  多    ［5，6］    ，也进一步提高了股骨髁部骨折的治疗效果。   对于高能量损伤导致的股骨髁部复杂性骨折，  特别是C1～C3型骨折（AO/ASIF），以及伴有严重  软组织伤的开放性骨折，髁上和股骨远段大范围粉  碎骨折，内固定技术的应用受到限制。外固定器技  术具有手术创伤小、操作时间短、失血少、固定牢固  的特点。本组病例利用骨外固定器固定跨度大、调  整灵活的特点，采用局限切开，术中直视下关节面复  位，螺钉或克氏针局部内固定，同时尽量保护已受损   伤的骨折周围软组织，利用间接复位的技术，结合外  固定器在牵引状态下维持骨折长度，对位对线，作骨  折的整体固定。此种方法克服了髁间分离和远端后  移成角，保证了髁部关节面的平整和骨折端力线的  正确，使骨折达到满意的复位。同时结合早期关节  活动，最大限度的保证关节功能，有效避免了保守治  疗和单纯内固定的不足。另外，其术后仍可进一步  调整以纠正术中复位的不足，尤其对开放性损伤更  具优越性。   单侧外固定器力学构型为非对称性受力，抗轴  向变形、抗扭转能力与双边、多边外固定器比较相对  较弱。对于股骨干骨折，由于其肌肉力量大且不平  衡，故应选用合适的外固定器及固定针。我们体会  对于股骨髁部骨折的外固定器固定，可通过增加固  定针的数量，保证骨外固定系统的稳定，骨折两端可  分别穿放3枚固定针固定，以达到最好的固定效果，  同时保证骨折端接触对位，增加骨-外固定器系统的  稳定性。   本组病例主要的并发症是膝关节活动受限，在  其他研究中也有类似报道    ［2，5］    ，其主要原因为固定针  穿过股外侧肌。我们术中采用膝关节牵引屈曲60°  情况下穿放外固定针，并充分切开针孔周围阔筋膜，  使局部组织不被过度牵张。术后鼓励病人早期进行  功能练习等，取得了满意的效果。去除外固定器后，  可配合局部的理疗，促进关节功能恢复。   骨外固定露于皮外，通过经皮穿放固定针达到  骨折固定，减少了内固定手术对骨折端的剥离，避免  加重软组织损伤。同时采用外固定，可通过对骨折  端承受压应力的调整，经骨细胞信号传递激活外骨  膜的成骨细胞，诱导外骨痂形成    ［7］    ，基础研究和临床  实践证明，早期的应力刺激会对骨折愈合产生显著  的影响。骨修复过程中的各种结缔组织具有黏弹  性，而它形变的速率能够影响骨痂的形成。因此，股  骨髁部复杂性骨折治疗的概念应从坚强内固定转变  到生物学固定    ［8］    。   单侧外固定器治疗股骨髁部复杂性骨折简便有  效，特别适用于内固定难以达到稳定固定的病例，以  及伴有严重软组织伤的开放性骨折、髁上和股骨远  段大范围粉碎性骨折病例。   

    参考文献:   

    ［1］ Schuetz M，Mueller M，Krettek C，et al.Minimally invasive   fracture stabilization of distal femoral fractures with the   LISS: a prospective multicenter study:results of a clinical study with special emphasis on difficult cases［J］.Injury，  2001，32（S3）:C48-54.

    ［2］ Arazi M，Memik R，Ogun TC，et al.Ilizarov external fixation   for severely comminuted supracondylar and intercondylar   fractures of the distal femur［J］.J Bone Joint Surg（Br），  2001，83:663-667. 

    ［3］ Mueller M，Nazarian S，Koch P.The comprehensive classifi-  cation of fractures of long bones/AO classification of frac-  tures［M］.New York:Springer Verlag，1990，470-479.  

    ［4］ Siliski JM，Maehring M，Hofer HP.Supracondylar-intercon-  dylar fractures of the femur:treatment by internal fixation  ［J］.J Bone Joint Surg（Am），1989，71（1）:95-104.   

    ［5］ Henry SL.Supracondylar femur fractures treated percutane-  ously［J］.Clin Orthop，2000，375:51-59.  

    ［6］ Kregor PJ，Stannard J，Zlowodzki M，et al.Distal femoral   fracture fixation utilizing the Less Invasive Stabilization Sys-  tem （LISS）: the technique and early results［J］.Injury，  2001，32（S3）:C32-47.  

    ［7］ 荣国威，王承武.骨折［M］.北京:人民卫生出版社，  2004.994-1018.  

    ［8］ 侯树勋.现代创伤骨科学［M］.北京:人民军医出版社，  2002.1130-1138.