海水中肢体枪击伤后早期血流动力学变化与基础救治研究

作者：孟 辉1，申 洪2，李乃斌1，刘高望2，张鋆歆2，吴正蓉2，卜海激2    作者单位：(1.兰州军区兰州总医院普胸外科，甘肃 兰州 730050;2.南方医科大学病理学教研室，广东 广州 510515)

　　【摘要】  目的 探讨自然海水中火器伤血流动力学的变化特点，为海水中火器伤救治措施的制定提供模拟实际海战的实验依据。方法 普通级毕格犬17只随机分为海水中致伤组(n=14)和地面致伤组(n=3)。海水组于海水中枪伤后救出，连续监测早期(53.62±12.19)分钟血流动力学变化及肛温，并采用基础救治;地面组为观察对照。结果 海水中枪击伤伤后70分钟内：呼吸(R)和心率(HR)的变化趋势一致，30分钟R[(22.75±2.48)bpm]和HR[(151.00±49.93)bpm]较慢，伤后50分钟时R[(40.67±3.59)bpm]和HR[(204.03±14.08)bpm]较快，二者整体呈跳跃式加快;30分钟时收缩压(SBP)[(138.68±17.93)mmHg]、舒张压(DBP)[(97.60±18.82)mmHg]、平均动脉压(MAP)[(111.33±14.57)mmHg]较低，40～55分钟时变化幅度和波动范围比较大，60～70分钟虽有变化但波动范围小;中心静脉压(CVP)于伤后35～45分钟持续升高并达峰值，之后波动范围不大。海水中枪击伤机体体温下降比地面伤快。结论 海水中枪击伤后应尽快补充容量，尽早监测血流动力学、体温，注意保温。

　　【关键词】  火器伤;肢体;血流动力学;远隔效应;体温

　　AStudy on the hemodynamic changes and treatment of gunshot wound in seawater

　　MENG Hui,SHEN Hong,LI Naibin,et al.

　　(Department of Thoracic Surgery,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command,Lanzhou 730050，China)

　　Abstract： Objective To explore the characteristics of hemodynamic changes and offer simulated experimental foundations for treatment measures of the gunshot wound in natural seawater.Methods Fourteen Beagles models of gunshot wound in seawater were established,and another 3 dogs receiving the wound without seawater immersion were taken as control group.After the dogs injured in seawater,the respiration (R),rectal temperature(T),heart rate (HR),systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure (DBP),mean arterial pressure (MAP),central venous pressure (CVP) of dogs following gunshot wound were measured continually within the (53.62±12.19)minutes.Meanwhile,the treatment measures were adopted.Results Within 70 minutes following injury in seawater,the result showed: the changing trends of R and HR were identical,more slowly within 30～40 minutes and rapidly at 50 minutes in natural seawater;the whole changes of the R and HR leaped increasingly as the duration of time lengthened;the SBP,DBP and MAP were lower at 30 minutes and their fluctuation scopes were larger within 40-55 minutes,but smaller within 60-70 minutes;the CVP increased gradually from 35 to 45 minutes and then peaked (7 mmHg),and then the fluctuation scope of the CVP was not large;the body temperature declined more rapidly than that in the control group.Conclusion Rapid fluid infusion,monitoring both the hemodynamics and temperature and strengthening heat preservation should be carried out at early stage in Beagle dogs undergoing firearms wound.

　　Key words：firearm wounds;limb;hemodynamics;remote effects;body temperature

　　血流动力学指标是指导创伤救治的重要依据。有关自然海水中发生枪击伤的血流动力学变化的特点和规律以及相应针对性的有关救治措施国内外尚未见研究报道。基于机体在海水中与地面所受到的压力及压强有着明显的区别，基于海水的特殊性质，揭示和阐明自然海水中枪击伤血流动力学变化的特点和规律，建立相应的针对性救治措施，提高海水中枪击伤的救治水平，已成为枪击伤研究领域需要研究解决的新的重要问题。

        材料与方法

　　1 一般情况

　　在广东省某海域近陆区进行海水中实弹枪击伤动物实验，时间安排在1月下旬。海上气象条件：干球温度(12.60±2.65)°C，湿球温度(11.55±2.34)°C，相对湿度(87.25±1.50)%，海水温度(8.70±2.23)°C。海水pH值7.8。

　　2 实验动物

　　普通级毕格犬(原第一军医大学实验动物中心提供)17只，体重(12.84±1.77)kg，雌雄不拘。实验动物质量合格证号为粤检证字2001A028号;实验设施合格证号为粤检证字2001B012号(均由广东省科学技术委员会发)。分为海水组(n=14)和地面组(n=3)。两组致伤方法和救治措施相同。实验前禁食12小时。

　　3 模型制备与监测指标

　　犬颈部和右后肢各拴绳子，将海水组犬抛入海水中使其相对自由游动，10分钟后用八一式全自动冲锋枪、五六式步枪子弹避开犬头颅及胸腹部要害部位枪击后肢体股部，平均射距约10m。击伤后立即打捞上船抢救，用干棉布擦去犬身体表面水份以保温，用无菌敷料包扎缝合止血。肌注氯胺酮(10mg/kg·b·w)麻醉，喉镜引导气管插管成功后连接简易球囊挤压式呼吸器辅助呼吸。将犬固定于简易手术台上，剪去颈部毛发，沿正中线切开皮肤、皮下组织，分离右颈内静脉，置入20G聚乙烯套管导管，连接输液器和三通管，一端建立静脉通道，另一端监测中心静脉压;经右颈动脉插动脉导管接压力传感器及Datax AS/3多功能心电监护仪监测血流动力学各指标，用针型电极插入四肢皮下，监测心电图(Electrocardiogram,ECG)。地面组在相应海域的陆地上击伤，致伤部位、方法及救治措施同海水组。监测指标：呼吸(R)、肛温、心率(HR)以及收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)。

　　4 救治措施

　　为后续进一步研究制定了如下基础救治方案：(1)将伤犬迅速打捞上船;(2)用干棉布拭去伤犬体表水分，手术台上铺棉布，非处理部位亦用棉布包裹以保温;(3)枪击伤后伤犬用气管插管连接球囊挤压式呼吸器，呼吸频率20～30次/min;(4)局部伤口用无菌纱布加压包扎止血，或缝合出血点再包扎;(5)快速建立中心静脉压监测装置，待血流动力学有关观察指标测定后经静脉通道以60滴/min 输入生理盐水注射液(100ml/kg·b·w)维持血容量;(6)全身不用抗生素，枪击伤局部伤口不做清创术，以观察枪击伤愈合的自然修复特点和规律以及枪击伤伤道细菌学随时间变化的特点;(7)上述枪击伤毕格犬的呼吸和血流动力学各指标监测完成后，待呼吸和血流动力学状态恢复稳定后拔除各插管，缝合颈部皮下、皮肤等组织。

　　5 统计学方法

　　实验数据均采用均数±标准差(±s)表示，SPSS10.0统计软件进行均数变化趋势描述。实验犬各时间阶段血流动力学数据和肛温采用单因素方差分析(OnewayANOVA)。

         结 果

　　1 伤亡情况

　　海水中枪击伤后头颅贯通伤5例，即刻全部死亡;胸部穿透伤1例，伤后10分钟死亡;腹部穿透伤2例，1例上腹部伤后37分钟死亡，1例下腹部伤救治后生存6.5小时;肢体伤6例，全部救治后生存时间分别是5.2、5.8、12.8、22.5小时，其中2例长期存活。地面肢体伤3例全部救治成活。

　　海水中火器伤伤后犬肢体创伤弹道均呈贯通伤，伤道入口与弹径基本相似，呈圆形或卵圆形，面积大致相等，损伤较轻，入口边缘整齐，面积约为0.5cm×0.8cm，弹道腔内有少许新鲜血液。伤道出口大于入口，形状不规则，大小约3～4cm×4～5cm，大多数皮肤出口不规则(呈星状或锯齿状)断裂甚至撕裂，部分肌肉撕断，伤道周围组织红肿。地面伤入口周围皮肤着轻度黑色，出口组织颜色较鲜艳外其它与海水组相同。两组动物无骨折。

　　2 血流动力学变化

　　海水中枪击伤血流动力学的变化(表1)：(1)SBP在30～45分钟持续升高，45～60分钟各时间点mmHg值明显高于30～40分钟(P<0.01)，50分钟时达高峰后mmHg值虽有下降但不明显(P>0.05)，70分钟时平均值为[(222.25±3.28)mmHg];(2)DBP于30～45分钟呈上升趋势，45分钟时达高峰后开始下降，70分钟时平均值为[(96.25±17.19)mmHg];45～50分钟各时间点mmHg值明显高于30～40分钟(P<0.01)，而60～70分钟各时间点mmHg值却明显低于45～55分钟(P<0.01);(3)MAP于30分钟后逐渐升高，45分钟时达高峰后开始下降，70分钟时平均值为[(128.88±4.97)mmHg]，45～55分钟各时间点mmHg值明显高于30～40分钟(P<0.01)，而60～65分钟各时间点mmHg值却明显低于45～55分钟(P<0.01);(4)CVP于伤后35～70分钟有一定波动，45分钟时达峰值且明显高于35分钟和60～65分钟(P<0.01);(5)R和HR均呈逐渐增快趋势。

　　地面肢体火器伤后SBP、DBP、MAP在60～85分钟及65～85分钟各时点与35～55分钟范围内各时点相比变化幅度明显，CVP在45～85分钟各时间点与35～40分钟各时点相比变化幅度亦较明显(表2)。

　　3 海水中枪击伤体温的变化

　　枪击伤伤后两组犬温度均下降，海水组伤后35分钟[(33.7±0.5) °C]肛温明显低于伤前[(37.4±0.3) °C]和救治后60分钟[(35.2±1.6) °C]，各时点两两比较均有显著性差异(P<0.01);地面组伤后35分钟[(35.0±0.6) °C]肛温也低于伤前[(37.5±0.2) °C]和救治后60分钟[(36.3±1.2) °C];救治后海水组与救治后地面组相比肛温恢复慢。表1 毕格犬海水中枪击伤血流动力学的动态变化表2 毕格犬地面肢体火器伤伤后血流动力学的动态变化

　　讨 论

　　1 海水中枪击伤R和HR的变化

　　海水中肢体枪击伤后R和HR均较慢并且明显慢于同时间地面枪击伤，与文献报道的枪击伤低温海水浸泡后低体温影响呼吸中枢，自主呼吸呈双相变化，先兴奋后抑制，呼吸浅慢与降温呈线性相关不同[1]。分析其原因是：在我们研究中，枪击伤发生时犬是在海水中，且实验温度低，实验犬受伤前有海水浸泡，其它可能的原因和机制还有待于进一步研究。但伤犬早期的心电图无明显变化，这与文献报道的弹道冲击波对心电图影响的研究结果相同[2]。

　　2 海水中枪击伤血流动力学的变化

　　海水中的生物机体发生的枪击伤既有枪击前的海水浸泡，又有枪击后海水随弹丸弹道和其产生的负压效应而被瞬间抽吸入伤道内对组织造成的进一步损伤。海水中枪击伤早期70分钟内血流动力学变化的特点：(1)SBP于伤后30分钟较低，伤后45分钟骤然升高持续到50分钟达峰值，随后逐渐下降，伤后65分钟时出现第2个升高点;(2)伤后30～40分钟DBP下降，伤后45分钟骤然升高达峰值，随后持续下降，伤后55～60分钟下降较快;(3)MAP于伤后35分钟较低，伤后45分钟骤然升高达峰值，此时点之后持续下降至伤后65分钟时再降低，随后略有回升;(4)CVP呈轻度波动状态，45分钟时较高。因此，伤后30分钟内机体全身反应表现为休克，35分钟后在补液情况下休克持续在代偿期。海水中火器伤后应尽早补充容量纠正血流动力学改变。

　　3 海水中枪击伤后体温的变化

　　伤员落入低温海水中可引起机体体温下降。我们实验研究的时间是1月下旬，实验场地平均气温12.6°C(11～16.5°C)，海水平均温度8.7°C(7～12°C)，平均湿度87%(85%～88%)，且风速较大。实验结果发现：犬海水中枪击伤伤后体温下降，降幅2～4°C，最低达33°C，伤后10～35分钟就开始降温。我们考虑体温下降的原因是：(1)在低温海水中犬散热速度比相同条件下空气中散热快;(2)海水中枪击伤发生时是在海水中发生的，实验犬的体表温度可能已明显降低。所以，在海水中枪击伤的救治措施中要加强保温措施。

　　本研究虽然是模拟野外登陆、登岛实际海战，但也存在着不足之处。枪击者在晃动的船上、动物在游动的海水中，致使动物枪击伤部位不能准确定位于肢体。由于头颅、胸部等枪击伤动物即刻或早期死亡，因而肢体伤动物观察数量少;由于地面火器伤既往研究的比较多[3，4]，本实验主要观察了海水中火器伤，因而地面伤的动物数量就比较少。

【参考文献】　　[1]陆松敏,贾后军,万志红，等.海水浸泡对失血性休克大鼠血流动力学和一些生化代谢的影响[J].中华航海医学杂志,2000,7(3)：136-139.

　　[2]郭光.冲击波损伤动物实验[M].北京:人民军医出版社出版,1988.70.

　　[3]王正国.战伤研究进展[J].解放军医学杂志，2004，29(6)：465-467.

　　[4]蔡建辉，刘维永，郭建军，等.犬胸腔枪弹伤模型的建立及早期救治[J].第四军医大学学报，2000，21(5)：530-532.