下肢骨折合并深静脉血栓形成的诊治
发表时间：2010-03-01 浏览次数：583次
下肢骨折合并深静脉血栓形成的诊治作者：阳仁华 王辗栓 周 洋 【关键词】 静脉血栓 深静脉血栓（DVT）是外科创伤后的一种并发症，尤以髋膝部骨折后最常见。如处理不当，可继发致命性肺栓塞、截肢或远期下肢深静脉功能不全。本院自1999年9月至2006年12月，收治9例下肢骨折并发DVT病人，经过早期诊断及时治疗，效果满意。现报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料：本组9例，男6例，女3例；年龄25~81岁，平均53岁。股骨粗隆间骨折4例，股骨干骨折2例，胫骨平台骨折2例，髌骨骨折1例。深静脉血栓形成发生时间为伤后3天~22天，平均12.5天；诊断时间为1~10天，平均5.5天；治疗后显效时间为1~3天，平均1.5天。 1.2 诊治方法： 1.2.1 临床表现及体格检查：局部症状：肢体疼痛，除外肢体受伤因素肢体不对称肿胀，由足踝开始，逐渐向近端发展，小肠腓肠肌有明显挤压痛，肢体肌张力增高，Homan氏征及Neuhof氏征阳性，部分有肢体表面皮肤红斑形成。全身症状：发热，乏力，心动过速，脉搏增快，白细胞增高，血沉加快。 1.2.2 辅助检查：应用彩色多普勒检查肢体深、浅静脉通畅情况，必要时进行深静脉造影，虽然有创，但特异性较高。 1.2.3 治疗病人一经确诊，均采用皮下注射低分子肝素，剂量为175u/kg/d，尿激酶50u~100u/d，静脉滴注共3~5天，丹参20ml/d，静脉滴注10~14天，稳定后改华法林3mg/d口服，并定期检查凝血功能，调整治疗方案。 1.2.4 预防：对于髋、膝部老年性骨折或多发性骨折者，尤其既往有静脉疾病者，鼓励病人及早进行肢体肌肉的主动舒缩活动，以及口服阿斯匹林。 1.3 结果：本组病人经过上述及时处理，肢体肿胀减轻或消褪，经采色多普勒复查,2例深静脉部分再通,7例全部再通，所有病例无1例发生肺栓塞。 2 讨论 2.1 DVT发生的危险因素：静脉血栓形成的机制包括高凝、血液滞缓和血管损伤。故应早期警惕以下高危因素，降低DVT发生的风险：①既往有血栓发生的病史；②有静脉手术史或静脉曲张者；③既往有矫形手术者；④年龄较大者；⑤有恶性肿瘤者；⑥有血管阻塞性心脏病或长期下肢肿胀者；⑦肢体长期制动者。⑧糖尿病患者；⑨口服激素者；⑩过度血液丧失或输血者。以上高危因素已得到公认，患者体重、吸烟史以及手术径路为不肯定的危险因素。 2.2 临床诊断：骨折术后卧床病人突然患肢疼痛，单侧肢体肿胀，肢体肌张力较高，挤压小腿后侧肌肉疼痛，Homann氏征或Neuhof氏征阳性，部分病人肢体表面皮肤有红斑形成，并有低热、脉搏加快。但有50%病人具有隐蔽性，临床表现不明显。需排除急性动脉栓塞和淋巴水肿，蜂窝织炎等。 2.3 实验诊断：由于相当部分病人无特异临床症状［1］，诊断难度较大，而且由于顾虑不良反应、治疗费用高和缺乏对术后深静脉血栓形成的高发生率的认识，栓塞预防性治疗未能广泛应用。对于无特异临床病状的病人，如何早期诊断出下肢深静脉血栓，实现临床上的预防和早期治疗，是大家共同面临的课题。因此，运用实验诊断方法进行早期诊断，就很有意义。 彩色多普勒超声以其无创、实时、动态、重复性高等优点，对下肢骨折后深静脉血栓形成的诊断具有重要的临床应用价值。它不仅能检测下肢骨折后深静脉血栓是否存在，还可诊断出血栓部位、大小和血流状态，为临床制定诊断方案、评价药物、介入和手术疗效提供重要的客观依据［2，3］。彩色多普勒显像技术对急性血栓检出率敏感性100%，特异性75%［4］。因此对下肢骨折患者，特别是高危因素患者，应常规做彩色多普勒检查，它是下肢深静脉血栓实验诊断的一种常用方法。 纤维蛋白原是由肝脏合成的一种蛋白，是对血液粘度影响最大的血浆蛋白，血液粘度增加无疑使下肢静脉血栓形成的危险度增加。有学者观察到骨折患者血中纤维蛋白原水平升高，并提出其可作为预防深静脉血栓形成和肺栓塞的检测指标［5］。Munster［6］提出高纤维蛋白血症可做为下肢静脉血栓形成的独立危险因素。这说明，纤维蛋白的检测也是下肢深静脉血栓实验诊断的一种方法。 血浆D一二聚体是特异性交联纤维蛋白降解产物，其水平增高反映凝血酶增多或继发性纤溶活性增强，是血管内最常用血清学标记物。正常情况下血栓形成后立即有异常反应，纤溶酶的作用是使纤维蛋白降解产物（主要含D一二聚体）释放入血循环。因此检测D一二聚体阴性可用于排除深静脉血栓形成的诊断。目前它已广泛用作对可疑静脉血栓栓塞症的排除试验。应用胶体金免疫渗透试验（GIA）测定D一二聚体含量还可用于下肢深静脉栓塞急性期的临床诊断［7］。而且D一二聚体的升高很可能表明已形成不易辩认的微血栓［8］，增高程度增加，发生深静脉血栓的危险性也增高［9］。Anderson［10］认为，仅有4%患者在血浆D一二聚体浓度正常下，发生肺栓塞或深静脉血栓。因此，测定D一二聚体含量又是下肢深静脉血栓实验诊断的另一种方法。 2.4 治疗：深静脉血栓的治疗是综合性的，以内科治疗为主，目前主要从以下方面进行处理：①抑制凝血；②溶解栓子；③效果不明显时，可采用介入治疗。低分子肝素是从普通肝素解聚而来，其出血的副作用少，生物利用度高，个体间差异小，近年来已成为预防及治疗DVT的首选药［11］。Hak DJ［12］认为，对于年龄大损坏严重，因需长期制动容易发生DVT者，应积极采用低分子肝素预防治疗。李锋［13］通过研究显示，低分子肝素能有效治疗DVT，但出血并发症并没有发生，血小板计数用药前后无显著性差异。本组病例再一次证明了它的：实用性和疗效性。 2.5 预防：下肢早期主动功能锻炼是预防深静脉血栓形成的良好方法，体外肢体向心性按摩对防止深静脉血栓形成也有一定的预防作用。对有高凝患者，每天口服阿斯匹林，可明显减少DVT的发生。这些预防方法也是十分有效的。【参考文献】［1］ Girard P, Musset D, Parent F, et al. High Prevalence of detectable deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism［Ｊ］. Chest,1999,116(4)：903-908.［2］ 王岩,蒋均远,崔玉清,等. 彩色多普勒超声在诊断下肢骨折术后深静脉血栓形成中的应用［Ｊ］. 武警医学，2003，14（1）：30-31.［3］ 沈素红,陈柯,张江涛. 骨折术后下肢深静脉血栓形成的彩色多普勒超声诊断［Ｊ］. 中医正骨，2003，15（1）：10-11.［4］ 刘嬉,段云友,郑海霞. 二维及彩色多普勒超声观察急性下肢深静脉血栓形成及其演变［Ｊ］.中国超声医学杂志，2001，17（5）：365-366.［5］ 吴建华,张代民,扈培霞. 骨折病人纤维层蛋白原测定及意义［Ｊ］. 中国矫形外科杂志，2000，7(5)：458-459.［6］ Munster AM, Ingemann Jensen J, Bech B, et al. Activation of blood coagulation in pigs following lower limb gunshot trauma［Ｊ］. Blood Coagul Fibrinolysis, 2001,12(3)：477-485.［7］ 赵春起,王维亮,黄德祥,等. 下肢深静脉血栓形成时血浆D一二聚体测定临床评价［Ｊ］. 中华普通外科杂志2003，9(2)：556-557.［8］ Liu Hw,kwong YL, Bourke C,et al. High incidence of thrombophilia detected in Chinese patients with venous thrombosis［Ｊ］.Thrombosis Haemost, 1994,7(2)：426.［9] Schutgens RE, Ackermark P, Haas FT, et al. Combination of a normal D-dimmer concentration and a non-high pretest clinical probability score is a safe strategy to exclude deep venous thrombosis［Ｊ］. Circulation, 2003,107(7)：593-597.［10］ Anderson Dr, kovacs MJ, kovals G, et al. Combined use of clinical assessment and D-dimer to improve the management of patients presenting to the emergency department with suspected deep vein thrombosis (the EDITDE study)［Ｊ］. J Thromb Haemost, 2003,133(16)：645-651.［11］ 谢松林，吴宇黎，周维江，等. 全髋关节置换术后深静脉血栓形成［Ｊ］. 中国骨伤，2002，15（12）：712－713.［12］ Hak DJ. Prevention of venous thromboembolism in trauma and long bone fractures ［J］. Curr Opin Pulm Med, 2001,7(5)：338－341.［13］ 李锋，李光辉，夏仁方. 下肢骨折并发深静脉血栓形成的诊治［Ｊ］. 临床外科杂志,2002，10（6）：361－362.
