组合移植皮瓣血管桥接修复小腿足踝部严重创伤
发表时间：2009-07-02 浏览次数：841次
作者：陈雪荣 曾青东 周平 孙新作者单位：312000 浙江省绍兴市人民医院骨科 【关键词】 骨折 小腿、足、踝部骨折、皮肤软组织缺损面积较大，神经、肌腱、骨骼等深部组织裸露，或大面积皮肤软组织缺损合并骨骼、肌腱、血管缺损，但足部较完整，这种创伤不宜行局部或远位带蒂皮（肌）瓣、复合组织瓣转移覆盖创面重建缺损者，称之为“严重创伤”［１］，如何修复组织缺损，保存肢体功能是一大难题。本科应用皮瓣肌皮瓣组合移植，并皮瓣血管桥接(或嵌入小腿主干血管)，一期改善或重建足部血供并覆盖小腿、足、踝部，获得满意效果。 1 临床资料 1.1 一般资料 1998年10月至2005年9月，本科收治小腿严重创伤29例，男21例，女8例，年龄10～46岁(平均32岁)；车祸伤24例，压砸伤5例。胫腓骨均为开放性骨折(骨缺损7例)，皮肤软组织缺损25cm×18cm～32cm×21cm；胫前或胫后单一血管损伤21例，同时损伤足部缺血8例；小腿肌肉均有不同程度碾压缺损；6例胫后神经有较明显挫伤，足底痛、触觉消失。就诊时间1.5～5h。 1.2 方法 皮瓣肌皮瓣选择：双股前外侧皮瓣组合移植23例，股前外侧皮瓣与背阔肌肌皮瓣组合移植6例。血管吻合方式：旋股外侧动脉降支桥接或交叉桥接断裂的胫前或胫后动脉24例，损伤胫前、胫后血管近端不能做受区皮瓣供血动脉用皮瓣血管嵌入唯一足部供血动脉胫前或胫后动脉5例。7例骨缺损中，4例Ⅰ期人工骨植入，3例术后3～4个月作Ⅱ期人工骨或自体髂骨植入3例。
1.3 结果
29例58块组织瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合22例(图1，2)，Ⅱ期愈合4例，感染3例（2例经清创、内固定钢板拆除改单侧外固定、应用抗生素、局部换药，术后3～4个月创面愈合；1例化脓性感染并霉菌感染，1个月后行膝下截肢）。28例骨折愈合时间12～26个月(平均18个月)；术前6例足底痛、触觉消失者除1例截肢外，5例胫后神经功能恢复，足底痛、触觉存在，内在肌未萎缩。28例功能基本恢复。
2 讨论
临床上修复严重小腿损伤面临二大难题：一是如何运用显微血管吻合技术，行血管移植、血管桥接、组织瓣移植皮瓣血管桥接小腿主干血管，迅速改善和重建肢体远端动脉灌注和静脉回流，恢复肢体血液供应；二是通过组织移植覆盖巨大创面，避免深部重要组织感染。
2.1 小腿足踝部严重损伤保肢适应证 Johansen等［２］认为，骨和软组织损伤、肢体缺血、休克、年龄四方面MESS评分7分以下保肢，7分以上截肢；而Ozal等［３］认为MESS评分对年轻病人截肢指证可能出现误导。作者认为，小腿足踝部严重损伤是否保肢，应综合考虑病人意愿、年龄、小腿足踝部局部损伤情况、创面污染程度及全身损伤程度、经济状况等，且术前综合评价保留肢体预期功能是否优于义肢，此外，足底感觉对足功能意义重大，胫后神经功能一定程度上左右着肢体的去留。本组29例6例术前足底浅感觉虽缺失，但术中探查发现胫后神经仅为挤压、牵拉伤，术后足底感觉存在，内在肌功能良好，从而保证了足的行走功能恢复。
2.2 组织瓣的选择和血管吻合
小腿足踝部皮肤软组织缺损面积广泛，临床难以找到单一组织供区，本组采用股前外侧皮瓣和背阔肌肌皮瓣组合移植。股前外侧皮瓣和背阔肌肌皮瓣具有皮瓣切取面积大、血管解剖恒定、口径粗、不损伤主干血管、切取方便、供区隐蔽等优点，更主要的是旋股外侧动脉横支、降支末端及胸背动脉-肩胛下动脉的旋肩胛动脉均可重建肢体循环或组合组织移植的供体血管。桥式交叉吻合血管游离组织移植术是在受区缺乏可供吻合血管的情况下进行游离组织移植的一种方法［４］，但双小腿桥式交叉手术是以牺牲对侧小腿胫前或胫后动静脉为代价，双小腿强制位放置，治疗周期长，应严格掌握手术指征。有人提出皮桥断蒂分开受区和血管供区后，受区皮瓣特别是肌皮瓣的血供会受到影响。随着显微吻合技术提高，作者把既往双小腿桥式交叉采用组织瓣血管直接桥接小腿胫前、胫后血管或组织瓣血管嵌入小腿主干血管，使得复杂的治疗能Ⅰ期完成，降低了医疗费用和疗程。本组29例无一例发生血管危象，肢体远端和组织瓣血供良好。
2.3 手术成败
小腿足踝部严重损伤局部伤情往往较重，污染明显，皮瓣组合移植血管桥接手术成败的关键之一是避免术后感染。组合移植供区一旦感染常并发严重骨髓炎，后果较为严重。本组术后感染3例，2例经清创、拆除内固定钢板应用抗生素、局部换药，术后3～4个月创面愈合，1例化脓性感染并霉菌感染，行开放截肢，导致整个手术失败。因此，预防和控制感染极为重要，需做到：止血带下清创与扩创，彻底切除污染及失活组织；术中消毒液和生理盐水反复冲洗；术后严密观察，充分引流，合理选用抗生素；加强全身营养，提高自身免疫力达到预防创口感染。
【参考文献】 1 周祥吉，范启申，王成琪，等. 严重下肢创伤后复合组织缺损急诊修复与功能重建经验总结. 中国现代手术学杂志，2001，6:122～123.
2 Johansen K， Dains M， Howey T， et al. Objective exiteria accuzately preclict amputation following lower extremity trauma. J Trauma， 1990，30:569～573.
3 Ozal E， Us MH， Bingol H，et al. Therapeutic approach in vascular injuries of the lower extremity:Amputation or limb salvage. Ulus Travma Derg,2001,7:181～184.
4 于仲嘉，曾炳芳，何鹤皋. 桥式交叉吻合血管游离组织移植。中华骨科杂志，1994，14:332～335.
