经皮椎体后凸成形术结合中医三期分治治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折

作者：华江，陈卫兴    作者单位：1.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006；2.浙江省德清县禹越镇卫生院

【摘要】  ［目的］ 探讨老年骨质疏松性椎体压缩骨折有效治疗途径。［方法］ 应用术前定位法开展PKP术，结合中医三期分治治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折。［结果］ 50例均一次穿刺成功，无临床并发症发生，42例患者术后疼痛完全缓解；8例患者术后腰部有酸胀感，于术后次日至第三日缓解。术后X线片复查提示椎体高度平均丢失约（7.3±2.7）mm，Cobb氏角矫正至平均(1.43±6.5)°，较术前恢复满意。［结论］ 应用术前定位法开展PKP术，结合中医三期分治治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折临床有效。

【关键词】  骨质疏松;经皮椎体后凸成形术;椎体压缩骨折

Percutaneous Kyphophlasty Combined with 3phase TCM Therapy Treat Senile Osteoporosis Vertebral Compression Fracture

　　Hua Jiang, Chen Weixing

　　First Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou(310006)

　　Abstract：［Objective］ To explore effective method for senile osteoporosis vertebral compression fracture.［Method］ Make PKP operation with preoperation orientation, combining with 3phase TCM therapy, for senile osteoporosis vertebral compression fracture.［Result］ 50 cases were successful with one puncture, without clinical complication; 42 cases were completely relieved of postoperation pain; 8 had sour and swelling sensation and were relieved 2 or 3 days later. The Xray recheck showed vertebral height was lost （7.3±2.7）mm in average, the Cobb angle was corrected to average (1.43±6.5)°，all more satisfying than preoperation.［Conclusion］ Applying preoperation orientation for PKP operation, combining with 3phase TCM therapy, is clinically effective for senile osteoporosis vertebral compression fracture.

　　Key words： osteoporosis; percutaneous kyphophlasty; vertebral compression fracture

    经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty ,PKP)作为脊柱外科微创新技术，具有创伤小、并发症少、疼痛缓解迅速的优点，已经成为治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)的常用治疗手段。我院自2000年1月应用术前定位法开展PKP术，结合中医三期分治治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折50例，疗效显著，现总结报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组50例均为老年OVCF。男19例，女31例。年龄50～85岁，平均67岁。外伤至手术时间3d～8d，平均5d。其中1个椎体压缩骨折36例，2个椎体压缩骨折12例，3个椎体压缩骨折2例，共66个椎体。累及节段T8椎体3个，T11椎体5个，T12椎体27个，L1椎体22个，L3椎体5个，L4椎体4个。取患椎相邻两正常椎体前缘高度的平均值为患椎的伤前原始高度，所有患椎高度平均丢失（16.2±3.9）mm，Cobb氏角（25.7±11.3）°。所有病例均在轻微外伤后出现持续性的胸腰背部疼痛，活动受限，生活不能自理，需卧床休息。但无神经系统损坏征象。

　　1.2 影像表现 

　　本组50例，X 线摄片提示所见脊椎诸骨普遍骨质疏松，椎体压缩在10% ～75%之间。CT提示胸腰椎骨折椎体后缘完整，硬膜囊未受压。MRI表现胸腰椎骨折，T1加权像为低信号，T2加权像为高信号。

　　2 治疗方法

　　2.1 术前定位法 

　　患者俯卧于手术床上，暂不垫枕，根据体表骨性标志确定患椎以及胸椎的胸肋关节或腰椎椎弓根体表投影点。以此投影点作为进针点作消毒局麻后，取12号注射针头进针，留置作为标志点。向上和向下每隔3至4个节段在上位椎体棘突下插入一枚针头，C臂X线机正侧位透视明确病变椎体，同时在侧位透视下确定患椎及椎弓根方向，再在正位透视下确定椎弓根眼所在位置，并用龙胆紫或亚甲兰标记确定体表穿刺点及穿刺方向。如果留置针头与确定进针点不符，可拔出留置针头，重新定位。

　　2.2 手术方法 

　　待定位正确后，患者俯卧位，分别在前胸及双侧髂部垫入扁枕，使腹部悬空。胸椎骨折穿刺采用经胸肋关节间隙进针法，腰椎骨折穿刺采用经椎弓根入路法。常规消毒铺巾后，穿刺点作局部麻醉，C形臂X线机监控下操作。插入13G长穿刺针达骨面，C臂机正侧位透视，确定穿刺点选在椎弓根眼的外上方，胸椎比腰椎略偏外侧。胸椎穿刺针与矢状面的夹角为30°，腰椎穿刺针与矢状面的夹角为25°；与冠状面的夹角视患椎在定位时的侧位像椎弓根方向而定。用外科锤将穿刺针轻轻敲击入椎弓根（胸椎则紧贴椎弓根外侧缘），约1.5cm左右。在C臂机透视下，侧位相穿刺针尖达椎体后缘，并观察针体与椎弓根腰部是否平行并在椎弓根内；则正位相针尖应在椎弓根影内侧缘（如偏差较大应重新调整进针）。继续击入穿刺针2cm，正位透视针尖达椎体中线或略偏对侧，侧位透视针尖应在椎体中后1/3交界处。抽出穿刺针的内芯，置入导针，拔出穿刺针，按序沿导针置入扩张套管和工作套管，使工作套管的前端位于椎体后缘皮质前方2～3mm处。经工作套管将精细钻缓慢钻入，当侧位显示钻头尖到达椎体中心处时，正位应显示钻头尖不超过椎弓根与棘突连线的中点。继续钻入，当侧位显示钻头尖到达椎体前1/4时，正位应显示钻头尖位于棘突线对侧缘。取出精细钻，置入可扩张球囊，确定球囊近侧标记点在套管外。连接注射装置，注入优维显造影剂，通过C臂机透视球囊扩张和骨折复位情况。当椎体复位满意或复位显示不满意，但球囊壁达椎板时，停止增压，压力一般不超过300psi。抽出显影剂，取出球囊，将处于挂丝期后的牙膏状骨水泥注入椎体。C 臂机监视下，在骨水泥完全填充球囊扩张区后或骨水泥将要溢出椎体时，停止注入。特别是侧位监视下，保证骨水泥不至渗漏到椎体后缘。本组病例胸椎平均注入骨水泥2.5ml，腰椎平均注入3.7ml。术后平卧2h，返回病房。24h后允许患者配戴腰围下地行走。

　　2.3 中医三期分治

　　手术前期以通腑下气，活血化瘀为治法，方用桃仁承气汤加味，桃仁10g,桂枝15g,生大黄8g（后下）,芒硝5g（冲服）,炙甘草5g,三七粉3g（吞服）,厚朴6g,枳实6g，得泻即止。泻后改活血化瘀、行气止痛法，活血止痛汤加味，地鳖虫6g,赤芍15g,乌药10g,玄胡10g,川芎10g,五灵脂10g（包煎），红花8g,枳壳10g,制香附10g,三七粉3g（吞服）。手术后期以补脾益肾、化瘀生新、接骨续断为治法，方用四君子汤合接骨紫金丹加味，党参15g,白术15g,茯苓10g,土鳖虫6g,乳香6g,没药6g,骨碎补15g,自然铜15g（先煎），制大黄10g,当归10g,炙甘草5g。恢复期以益肾壮骨为治法，口服仙灵骨葆胶囊。

　　3 治疗结果     本组50例，均一次穿刺成功，无临床并发症发生，42例患者术后疼痛完全缓解；8例患者术后腰部有酸胀感，于术后次日至第三天缓解。术后X线片复查提示椎体高度平均丢失约7.3±2.7mm，Cobb氏角矫正至平均(1.43±6.5)°，较术前恢复满意。所有病例术后12个月随访，均恢复伤前生活，无明显疼痛，无并发症发生。

　　4 讨论

　　4.1 PKP术与传统治疗手段相比，不但创伤小，恢复快，能迅速缓解患者疼痛，尽早恢复生活自理能力，为后续治疗打下了良好的基础，并避免了传统治疗所造成的各种并发症。PKP术可将膨胀的球囊置入塌陷的椎体内，通过对球囊的扩张恢复了椎体的高度，矫正了椎体后凸畸形。并且随着球囊的扩张患椎内松质骨被向四周挤压，在骨折区形成了一个骨壁完整的空腔［2］。允许骨水泥在低压力下灌注，减少了骨水泥渗漏的发生率，并且增加了可注入的骨水泥总量，提高了患椎的术后稳定性。所有病例均采用单侧途径穿刺，注入的骨水泥位于椎体的中央，既取得了良好的手术效果，又缩短了手术时间。

　　4.2 术前定位法

　　在手术中体会到，准确的穿刺是手术成功的前提，也是手术操作的难点。以往的方法是在摆好患者手术体位后进行定位，这样摆体位后轻度压缩性骨折被整复则出现定位困难。因此我们总结出一种术前定位法。 术前定位时，我们将每个预定的进针点在局麻后用12号针头留置在该处，作为体表金属标志，可更精确定位，避免了误将相邻椎体作为病椎的差错发生。

　　4.3 中医三期分治 

　　老年骨质疏松症在中医学中相当于“骨痿”证，以肾虚为本，兼有脾虚、血瘀。老年人肾气虚元气不足，无力鼓动血脉，血液运行迟缓，脉络瘀滞不通，水谷精微不得散布，脏腑因濡养不足而衰弱。又肾主骨生髓，骨赖气血以滋养，脏腑衰弱，尤其是肾虚、脾虚、血瘀时，骨髓失养，致骨髓空虚，骨矿含量减少，发生骨质疏松。患者年老体衰，精神萎靡，面色苍白，饮食减少，腰膝无力，活动更甚，卧则减轻，脉多沉迟弱，是一派虚象，多为脾肾两虚之证。因脾主运化，实四肢，充肌肉，为后天之本，肾主骨，为先天之本。老年患者，先后天之本俱虚，天癸竭，故形坏，腰背佝偻。手术后患者疼痛即刻得以缓解，是因为骨折椎体得到骨水泥的坚强支撑，增强了椎体微骨折的稳定性，属急则治标之法。骨水泥的温热效应又符合中医温经活血通络的治法。    　　我们将老年OVCF的中医治疗分为手术前期、手术后期和恢复期。手术前期，以患处疼痛、拒按、痛处固定不移、大便秘结的标实之症为主，提示急则治标法，以通腑下气、活血化瘀为治法。手术后期腑气得通，疼痛减轻，但瘀血尚未完全清除，新血未生，断骨未得完续，脾肾亏虚，宜扶正祛邪，治以补脾益肾、化瘀生新、接骨续断。恢复期是指瘀去新生，断骨得续，正气未充时，疼痛消失，表现为骨质疏松症的虚象，治以益肾壮骨。

【参考文献】  　 ［1］朴俊红,庞继萍,刘忠厚,等.中国人口状况及原发性骨质疏松症诊断标准和发生率［J］.中国骨质疏松杂志,2002,8(1):17.

　　［2］冯纪川.经皮椎体后凸成形术治疗脊柱骨质疏松性压缩性骨折［J］.中医正骨,2006,18(5):31.