周围血管损伤的诊断与治疗

　　作者：徐永清，朱跃良    作者单位：成都军区昆明总医院骨科，云南 昆明 650032

　　【摘要】  周围主干动脉损伤在肢体创伤的救治中最为紧要。诊断主要依靠病史和临床检查。其Ⅰ期和Ⅱ期处理都要遵循一定原则。临床骨科医生应该加强警惕，提高对周围血管损伤的认识和处理水平。

　　【关键词】  周围血管损伤 创伤 诊断 治疗

　　Diagnosis and treatment of the injuries of peripheral blood vessels

　　XU Yongqing，ZHU Yue－liang

　　（Department of Orthopedics,Kunming General Hospital,Chengdu Military Command,Kunming  650032,China)    　　Abstract：  The major periphery artery injury is extremely important in limb injuries.The diagnosis is based on the medical history and physical examination.The primary and secondary surgical treatment for the injuries have to follow certain principles.The injuries of peripheral vessels should receive more attention from orthopaedic surgeons with their continuous improvement on the diagnosis and treatment.    　　Key words:injury of peripheral blood vessels;trauma;diagnosis;treatment    　　无论平时或战时，周围血管损伤在肢体多种组织成分的损伤紧急救治中名列第一［1］。这不仅是因为肌肉等软组织在缺血6小时后发生了不可逆的变性和坏死，导致肢体失活或严重功能丧失，还因为血管损伤引起或伴随的挤压综合征、急性肾衰竭可以致人于死地。这一严重并发症在“5.12”汶川大地震中再一次集中的表现出来［2］。对于一个严重的肢体创伤，西方发达国家往往需要骨科（负责骨、关节、肌肉和韧带）、整形外科（负责创面的覆盖）和血管外科（负责血管损伤）医生的共同处理。但在我国，这些损伤多由骨科医生全部完成。因此遇着此类患者，若能遵循“生命-肢体-周围血管-周围神经-骨、关节、肌肉肌腱、韧带”的秩序进行思考、诊断和救治，则必能减少误诊和漏诊率，提高临床救治效率。    　　血管损伤的临床表现，因其不同的致伤原因、体位、血管损伤部位、类型以及合并伤等，而在临床上可出现各种复杂的表现，应进行全面系统的检查，做到早期诊断及时处理。

　　1  诊断    　　周围血管损伤中最重要的是肢体主干动脉损伤。病史和临床检查是损伤的主要诊断依据，而早期诊断是关键。    　　开放性创口常提示医生去思考血管损伤，所以漏诊较少。闭合性损伤无表面伤口，医生的注意力集中在骨折和脱位上，容易漏诊。临床检查时，在关注骨折和脱位之前，医生如能养成习惯，首先考虑血管损伤，可以减少漏诊率。实际工作中，要注意以下几个容易误导的问题：（1）周围血管损伤早期，患者肢体疼痛非常剧烈，用一般镇痛剂甚至哌替啶难以缓解，但几个小时后疼痛逐渐消失，肢体远端感觉、运动消失。（2）因血液循环障碍引起的套式感觉障碍与神经损伤引起的特定区域皮肤感觉异常虽然有所区别，但在急诊情况下不易鉴别，同时由于医生考虑是周围神经损伤，而忽略了对血管损伤的检查，此时关键是要有“感觉障碍也可以是动脉损伤”的概念。（3）针刺肢体远端，依然可见出血，但血液暗紫，流出缓慢，或挤压后才少许流出，或流出时伴有组织液。此时不要误以为“肢体远端血供存在”。这些出血要么是原血管内的残存血，要么是经过皮下血管网过来的血供。（4）远端动脉搏动的存在不能代表主干动脉一定良好。在双侧肢体对比中，若受伤侧肢体的搏动较弱或若有若无，多已经发生动脉损伤，此时应频繁观察对比行CT造影技术（CTA）等检查，不建议行多普勒检查（往往显示“血流存在”），一有发现立即探查。否则这些受伤的动脉可在几小时后，也可在几日后迟发栓塞，造成临床处理的被动。    　　常规的X线片可以显示有无骨折、弹片与异物存留，及其位置与大血管的关系，应注意仔细阅读，充分利用其包含的信息。彩色多谱勒和多普勒超声为无创伤检查，但假阴性率较高。动脉造影、数字减影血管造影技术（DSA）和目前临床常用的CTA技术替代对诊断帮助很大。尤其是对断裂的动脉有很好的显示。多篇回顾性调查表明多普勒技术和血管造影技术并不是诊断所必须的［3］，诊断依靠的主要还是临床症状和体检，另外这些检查需要占用宝贵的时间。

　　2  急救    　　在处理血管损伤之前，要先行急救处置，原则是先生命后肢体。（1）止血：首选加压包扎。使用止血带要掌握原则，并尽量缩短时间，此两法无法使用的特殊部位如腹股沟区的股血管断裂，可以血管钳夹闭或结扎，制止大出血。（2）抗休克：80%以上的四肢大血管损伤合并有出血性休克。传统治疗原则要积极扩容使收缩压维持在90mmHg（12kPa）以上，但现在多提倡限制性体液复苏［4］，主张休克的收缩压维持在60～80mmHg更好。在休克早期和受伤大肢体恢复血供期（尤其是缺血时间>18小时者）要特别注意肾衰竭的防治。（3）优先处理内脏损伤：严重爆炸伤、多发伤常合并内脏损伤，要根据“主要伤先治，次要伤缓治”的原则进行处理。这一原则的内涵和目前较为流行的损伤控制理论（damage control）是一致的。

　　3  处理    　　在进行周围血管损伤的仔细修复之前，需要两个前提：伤员生命体征稳定；有必需的软硬件条件。血管修复的原则也是一个“早”字。

　　3.1  血管清创术  临床经验证明血管吻合失败的重要原因之一是血管清创不彻底。因此，血管清创术中要仔细检查血管壁，对有外膜损伤、内膜分离、出血的伤段均应切除，以免术后血栓形成。可用手术显微镜或放大镜来检验血管清创的质量。

　　3.2  侧壁修补术  此法只限于较整齐和清洁的切线或侧壁裂伤，要求修补后血管腔不显著缩窄。对于动脉的侧壁裂伤，经扩创用横形的褥式缝合法修补；对切线伤，用单纯的连续缝合法；对切割伤，用外翻褥式间断缝合法；对直线形和小的斜形撕裂伤，用部分闭塞法可减少血栓形成的机会。

　　3.3  端端吻合术  各种类型的血管损伤，在有条件的情况下，均应争取做端端吻合术。采用二定点、三定点或滚筒缝合法皆可。

　　3.4  端侧吻合术  此种吻合方法可用于：血管两断端的口径不一致、分叉处断裂、近端缺失远端良好、血管移植。

　　3.5  侧侧吻合术  方法是先在切口两端做固定线，再在前壁中点做二牵开线。然后提起牵引线行间断缝合。

　　3.6  局部缺损的修补  补片修补范围以不超过血管周径1/4为宜。近几年，在血管腔镜下使用斯图特膜（stentgraft）修补锁骨下血管壁、控制大出血方面取得了良好的效果，此技术的适应证有望进一步扩展。

　　3.7  节段性缺损的修补  术中应采取种种办法来克服缺损，重建患肢血供：（1）游离血管、屈曲关节克服缺损：此法对于血管缺损<2cm有效。游离过程中，可结扎一些侧支动脉，进一步减少张力。（2）血管交叉缝合法：如果主要的动脉缺损严重，可以牺牲较小的血管，交叉缝合修复主要血管。（3）利用损伤的动脉移植：前臂或小腿两条主要动脉在同一平面断裂，而且不能吻合或交叉缝合时，可结扎其中一条动脉并获得移植用的血管材料，来修复另一条动脉。（4）自体静脉移植：是修复血管缺损常用的较好的方法，主要来源于大隐静脉、头静脉。在静脉移植时应注意：切取健侧静脉要长度适中、口径相当（相差太大时，可用微血管钳或管腔内注入盐水扩张）、切取静脉的小分支要仔细结扎、切取的小静脉必须用肝素盐水冲洗管腔、注意连接方向；用来接通动脉时应远近倒转，用来接通静脉时则应顺置，避免血管纡曲、扭转、受压，注意吻合角度。（5）旁路血管移植：即将移植的血管保持一定弧度在附近健康的肌间隙或皮下隧道通过，使血管吻合处有良好的软组织覆盖，这样手术后即使伤口发生化脓性感染，而旁路移植的血管仍可保护得很好，从而提高了血管吻合的成功率。（6）带血管蒂的轴型皮瓣游离移植：既可利用皮瓣内的血管桥接损伤段的血管，又可利用皮瓣修复软组织缺损，对于同时伴有软组织缺损的血管损伤尤为有效。

　　3.8  内镜下血管修补术  内镜下血管修补术（endovascular repair）多是由血管外科医生完成［5］。其优点是微创，有一定的应用前景。目前主要应用领域为心脏和大动脉的修补。理论上而言，该技术已经可以应用到外周血管中较粗的股动脉和腘动脉，国内外已经有一些用于修复腘动脉瘤的报道，但是关于修复腘动脉损伤的文章只有1篇。该技术要领是置入内镜，找到腘动脉破口，取出栓子，在滤网（filter wire）对动脉远端血供的保护下，应用球囊血管成形术（balloon angioplasty）撑开血管的损伤段。从目前大量的血管外科的文献报道看，用内镜下球囊血管成形术对冠状动脉栓塞的远期效果要优于旁路血管技术（bypass surgery）。但是该技术对外周动脉损伤的适应证可能比较苛刻且价格昂贵，对于外周动脉断裂、缺损需要移植或更小口径的外周动脉而言，该技术还有待突破。

　　4  血管移植材料    　　血管移植可选用：（1）自体血管：长期随访表明自体血管疗效最为可靠。现在临床使用最多的是对侧大、小隐静脉，还可以选用贵要静脉。（2）人造血管：有胶质管、玻璃管、金属管和石蜡管、甲基丙烯酸甲脂管、尼纶、涤纶织品等［6］。其缺点是异物，可致感染、栓塞、出血，且价格昂贵;优点是管径规格齐全，便于选择，供应充足。在大批伤员到来的紧急情况下，人造血管移植可以节约手术时间，消除肢体急性缺血，即使以后栓塞也不影响其应急作用。在对侧肢体隐静脉口径过小的情况下，也可以使用人造血管进行移植替代。（3）人脐带血管：其特点为有效、柔软、缝合和处理容易、有一定弹性、直径均相称，体内耐受力强，作为中小动脉血管代用品是有希望的。另外，可采用塑料管作暂时性动脉分流。对大动脉损伤，因伤员全身情况不允许长时间进行血管手术，可立即将塑料管直接插入大动脉上下两断端内，两端用线确实固定，完成暂时性动脉分流，患肢得以迅速恢复血运。在条件许可时再行血管修复术或结扎术，此时已建立良好的侧支循环，肢体远端血供可逐渐改善。这一方法在临床实际中有一定的难度。

　　5  超时限救治    　　在国内外的文献［7，8］中出现了部分病例的肢体主干动脉损伤在损伤后12小时，1周甚至1个月后救治结果尚好的病例，但这些病例多留有不同程度的肢体残疾。这些个别病例的成功并不意味着肢体血管损伤的救治可以有所拖延，绝大多数血管伤的挽救仍然需要争分夺秒。

【参考文献】  　 ［1］徐永清，李主一,林月秋.四肢血管战创伤的显微外科治疗［J］.创伤外科杂志,2002,4（1）:4-6.

　　［2］裴国献.灾害外科骨科医生面临的新课题［J］.中华创伤骨科杂志,2008，10（6）:501-503.

　　［3］Shanmugam V,Velu RB,Subramaniyan SR,et al.Management of upper limb arterial injury without angiographyChennai experience［J］.Injury,2004,35(1):61-64.

　　［4］朱跃良，徐永清，兰秀夫，等.损伤控制及限制性体液复苏在下肢多发伤合并休克救治中的应用［J］.创伤外科杂志,2007,9(6):527-529.

　　［5］Hutto JD,Reed AB.Endovascular repair of an acute blunt popliteal artery injury［J］.J Vasc Surg,2007,45(1):188-190.

　　［6］杜全印，王爱民，王子明，等.人造血管移植治疗四肢血管损伤的临床研究［J］.创伤外科杂志,2004,6（3）:189-191.

　　［7］万世勇,姜民浩,张宏志,等.延误诊治的下肢大血管损伤的临床救治［J］.创伤外科杂志,2003,5(4):264-265.

　　［8］孙红振，王爱民，赵玉峰，等.超时限四肢主要血管损伤的救治［J］.中华创伤杂志,2005,21（4）:272-275.