股骨近端交锁髓内钉治疗股骨粗隆间及粗隆下粉碎性不稳定骨折
发表时间：2009-08-12 浏览次数：662次
作者：郭卫中，柯勇平，刘寿坤，林伟民，林成寿 作者单位：福建医科大学教学医院，福建省闽东医院骨科，福建 福安355000
【摘要】 总结29例股骨粗隆周围骨折采用闭合复位股骨近端交锁髓内钉（PFN）内固定治疗结果，认为PFN是治疗粉碎性不稳定股骨粗隆间和粗隆下骨折的有效固定方法。
【关键词】 股骨骨折；内固定；髓内钉
Treatment of comminuted and unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures of femur with the proximal femoral nail(PFN)
笔者自2003年11月~2006年9月采用股骨近端交锁髓内钉（PFN）治疗股骨粗隆间及粗隆下粉碎性不稳定骨折29例，通过临床观察，疗效十分满意。
临床资料
1一般资料
本组29例，其中男性16例，女性13例；年龄23~77岁，平均51.2岁。29例骨折中，股骨粗隆间骨折15例，股骨粗隆下骨折14例。股骨粗隆间骨折按Evan分类：Ⅰ型Ⅲ亚型9例，Ⅳ亚型4例；Ⅱ型2例。股骨粗隆下骨折按Seinsheimer分类法:Ⅲ型10例，Ⅳ型4例。致伤原因:跌伤10例，坠落伤8例，道路交通伤11例。
2手术方法
患者仰卧于骨科手术牵引床上，患侧臀部垫高。手法复位后内旋和内收10°，保持持续牵引，C型臂X线机透视复位满意。自大转子顶点向近端行切口，并从顶点插入髓腔内1枚导针；正、侧位透视证实导针位置好后，以空心钻扩大转子部的入点；将安装好的PFN用手力插入股骨近端髓腔内，插入深度合适后，沿股骨颈前方平行股骨颈置1枚克氏针确定前倾角；向股骨颈内分别打入承重螺钉及防旋螺钉的导针，C臂X线机透视股骨颈正、侧位证实位置满意后，先拧入承重螺钉，再拧入防旋螺钉；然后锁定远断锁钉及关闭切口。
3结果
手术时间为30~110分钟，平均65分钟；出血160~260ml，平均180ml。X线示骨折均愈合，平均愈合时间12周。全部病例均得到10~35个月随访，平均18个月。按董纪元等［1］疗效标准评分：优21例(72.4%)，良5例(17.2%)，可2例（7.0%），差1例（3.4%）；优良率89.6%。失败病例为PFN承重螺钉退出，但并无机械性的失败(内固定物折弯、断裂)以及内固定物尖端的股骨干骨折。
讨论
1PFN优点通过本组病例疗效分析，我们认为PFN治疗不稳定股骨转子周围骨折有以下优点：(1)微创：从损伤角度来看，PFN采用非开放复位，骨折周围的软组织铰链没有继发损伤，不仅可以维持血供，还可借以完成复位并维持复位，接近生物学固定（BO）观点，有助于骨折愈合。(2)稳定：由于PFN的生物力学特点决定了其对骨折是否稳定的要求不高，只要近端2枚锁钉放置在正确的位置，其稳定性可以满足患者早期主动活动和部分负重的需求。
2并发症及预防
2.1复位不良复位不良是造成髋内翻的主要原因。由于不稳定股骨转子周围骨折的特点，受髂腰肌、臀中肌及外旋肌的影响，骨折近端常处于屈曲、外展、外旋位，骨折复位困难。本组早期2例复位不良，占6.7%，出现轻度髋内翻，患肢短缩1cm,因对功能影响不大，未特殊处理。预防办法：注重手术前复位，我们的手法是双下肢一同牵引，外旋患肢并加大牵引，助手将足把持住后与术者把持住膝部一同内旋30°，再将髋内收10°，最后患肢牵引固定于此位。本组90%通过该手法能满意复位，复位不满意者还可通过骨圆针撬拨复位。不要企图通过PFN插入髓腔协助复位，同时远端采用静力型锁定。
2.2PFN承重螺钉退出Simmermacher等［2］报道PFN承重螺钉退出的概率是21.4%。本组有3例承重螺钉退出，占10.3%，均为老年患者，其中2例对功能无太大影响，1例明显骨质疏松，畸形愈合，髋部疼痛，不能下床活动。这说明拉力螺钉松动是PFN普遍存在的问题之一，考虑与老年人骨质疏松及过早负重有关。预防办法：老年患者术后应延迟负重时间，同时积极抗骨质疏松治疗；另外术中导针应贴股骨距钻入，力求承重螺钉1次拧入成功，避免反复调整，造成人为钉道过宽。
2.3螺钉切割股骨头由于不稳定股骨转子周围骨折的特点，其股骨头内钉——骨界面的压力要比稳定型股骨转子周围骨折的大。本组虽未发生豁出(cutout)，但有3例10~12个月随访，螺钉位置上移，这说明螺钉内切割股骨头是存在的，占10.3%。其中2例为上述PFN承重螺钉退出病例，其原因也与老年人骨质疏松及过早负重有关。预防办法同前。
【参考文献】［1］董纪元,李国宏,胡永成,等.老年股骨转子间骨折围手术期的治疗分析［J］.中华骨科杂志，2000,20(8):476-479.
［2］Simmermacher RK,Bosch Am,Vander werken C.The AO/ASIFProximal femoral nail(PFN): a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］.Injury,1999,30（3）：327-332.
