脑梗死患者同型半胱氨酸水平及颈动脉硬化的关系探讨

　　作者：朱晓临,李保国,任琳　　作者单位：河南科技大学第三附属医院(洛阳东方医院)神经内科 洛阳

　　【摘要】 目的 探讨脑梗死患者颈动脉病变与同型半胱氨酸(Hcy)水平的关系。方法 对146例急性脑梗死患者进行颈动脉多普勒超声检测，血浆Hcy水平测定，根据血管动脉硬化程度分组，比较不同程度颈动脉粥样硬化患者Hcy水平，对部分高Hcy水平患者给予维生素B12、叶酸治疗1个月后，观察Hcy水平的变化。结果 随着动脉硬化程度的加重，Hcy水平明显增高，补充维生素B12、叶酸可明显降低Hcy水平。结论 Hcy水平升高与脑梗死的发生及颈动脉硬化程度有一定关系，补充维生素B12、叶酸可明显降低Hcy水平，维生素B12、叶酸的缺乏可能是导致Hcy水平升高的主要原因。

　　【关键词】 同型半胱氨酸,脑梗死,颈动脉硬化

　　近年来，大规模动物实验、临床及流行病学研究显示，高同型半胱氨酸血症可能是造成及加速动脉粥样硬化新的独立危险因素，降低同型半胱氨酸水平可以降低脑梗死的风险，我们主要探讨同型半胱氨酸水平与脑梗死的发生及颈动脉硬化之间的关系。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 急性脑梗死患者146例为200704～200803我科的住院患者，诊断均符合第四届全国脑血管病会议制订的标准，并经头颅CT或MRI证实。男98例，女48例，年龄47～75岁，平均61.2岁，所有患者均排除肝肾功能不全、甲状腺疾病及应用维生素B12、叶酸、氨甲蝶呤等药物。

　　1.2 颈动脉检测 对入选病例行颈部血管彩超检查,使用菲利蒲ALT5000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12MHz。患者取仰卧位，头偏向对侧以充分暴露检查侧颈部，手法宜轻，勿加压形成人为的管腔狭窄，沿胸锁乳突肌外缘纵切检查，依次显示颈总动脉(CCA)、颈动脉分叉处、颈内动脉起始处(ICA)、颈外动脉(ECA)，并测量颈动脉内膜中层厚度(IMT)、CCA内径(于分叉前2.0cm处)、ICA及ECA内径(于分叉处以远1.0cm处)，测量原有管腔直径和残余管腔直径，计算直径狭窄率，若患者两侧颈动脉存在多处斑块或狭窄，分析时仅考虑狭窄最严重的部位，计算公式为(D-d)/D×100%，其中D和d为原有管腔直径和残余管腔直径。把CCA、ICA的IMT<1.0mm，无明显隆起斑块形成者为颈动脉正常，异常者参照北京大学的标准[1]，将颈动脉粥样硬化的程度分为：A级：轻度动脉硬化，狭窄率<50%;B级：中度动脉硬化，狭窄率50%～79%;C级：重度动脉硬化，狭窄率80%～99%;C+级：闭塞。根据以上标准分为A、B、C组，其中血管闭塞者较少，故C级和C+级合并为C组。

　　1.3 血生化检测 受检者入院次日晨起空腹抽取静脉血3ml。予肝素抗凝试管中混匀，采用循环酶法，按照北京九强公司提供的Hcy试剂进行测定，正常值为6～15μmol/L。

　　1.4 高同型半胱氨酸血症的药物干预 对部分高Hcy脑梗死患者52例，除常规给予抗血小板聚集，严格控制高血压、高血脂、高血糖，改善血液循环及脑代谢治疗外，再给予叶酸10mg，qd;维生素B12500μg，qd，口服，连续应用4周后复查Hcy水平。

　　1.5 统计学处理 计数资料用卡方检验，计量资料用t检验，数据以均数±标准差表示。

　　2 结果

　　146例脑梗死患者，根据颈动脉粥样硬化程度的不同，分为正常、A、B、C 4组，Hcy平均水平分别为(9.35±4.02)μmol/L、(12.87±4.58)μmol/L、(18.74±6.41)μmol/L、(24.69±8.52)μmol/L，呈逐渐增高趋势，颈动脉粥样硬化各组Hcy水平均较正常组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。高水平Hcy脑梗死患者52例，治疗前Hcy平均(23.15±5.65)μmol/L,治疗后(18.12±5.57)μmol/L,治疗后较治疗前明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　脑梗死常见的危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、高胆固醇血症、高龄等，但仍不能解释所有的病因，因为许多病人并不存在这些常见的危险因素。越来越多的研究表明Hcy的代谢异常导致的高Hcy血症与脑梗死密切相关，是脑梗死新的独立的危险因素[2]。Christen等[3]研究发现，35%的脑卒中和47%的周围动脉阻塞性疾病患者中均存在高Hcy血症，表明高Hcy水平与动脉病变之间的关系十分密切。研究认为[4]，如Hcy>15μmol/L,心脑血管事件的风险要高1.5～3倍。Yoo等[5]认为，Hcy水平轻中度增高对动脉硬化产生和发展起重要作用，且动脉硬化程度及血管狭窄的数量与Hcy水平之间存在明显的量效关系，应用线性逻辑回归分析评价升高的Hcy水平与血管狭窄严重程度的关系，并对其他的危险因素进行控制后认为，升高的Hcy水平与血管狭窄严重性明显相关，本结果显示随颈动脉硬化严重程度的增加，Hcy水平呈升高趋势，与此研究结果一致。

　　高Hcy血症导致动脉硬化有以下几种机制：(1)Hcy促进了低密度脂蛋白胆固醇的氧化;(2)导致内皮细胞的损伤、内皮功能障碍;(3)Hcy促进血管平滑肌细胞的增生;(4)增加血小板凝血恶烷A2的产生和血小板聚集及凝血因子Ⅴ的活性，促进动脉硬化斑块形成。

　　Hcy是一种含硫氨基酸，在细胞内由蛋氨酸代谢脱去甲基后形成，属于蛋氨酸循环的中间产物，以维生素B12为辅助因子并在提供甲基的叶酸参与及酶的作用下，在甲基化形成蛋氨酸，在蛋氨酸生物合成中作为辅助因子的B12只有甲基B12(甲钴胺)参与反应。从蛋氨酸的代谢可以得知维生素B12、叶酸为蛋氨酸代谢中必要的辅助因子，其缺乏可产生Hcy在体内的蓄积，造成高Hcy血症。大规模的随机对照临床研究已表明[6]，降低Hcy的水平可明显降低心脑血管事件及死亡的风险，故及时纠正升高Hcy的水平，对预防心脑血管病的发生有一定意义。动物实验证实[7]，叶酸缺乏可导致Hcy水平的升高，不仅增加卒中的风险，而且增加氧化的DNA损伤和缺血损伤的面积。新近报道[8]的一项研究得出结论，认为服用大量叶酸的男性发生缺血性卒中的危险性明显降低，维生素B12的摄入也与缺血性卒中的危险性有相反联系。有研究表明[9]Hcy水平与维生素B12、叶酸的水平呈负相关，并认为高Hcy血症可通过补充维生素B12、叶酸有效降低。本研究也显示，升高的Hcy水平通过补充维生素B12、叶酸有效降低，但Hcy水平的降低与动脉硬化的改善的关系仍需进一步研究。

　　【参考文献】

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　　[9] 王真,郭静萱,王天成,等. 同型半胱氨酸与冠状动脉病变关系的分析[J].中华老年医学杂志,2001,20(7):258.