创伤性连枷胸合并肺挫伤的综合诊治分析

　作者：张沛刚，马秉灵，贺丕瑞，马捷    作者单位：1.山西省汾阳医院心胸外科,山西 汾阳 032200;2.山西医科大学第二医院心胸外科,山西 太原 030001

　【摘要】  目的 探讨创伤性连枷胸的损伤特征及治疗。方法 回顾性分析2000年1月～2007年12月收治的103例连枷胸的临床特点及诊治措施。行气管切开25例，肋骨牵引30例，胸骨和肋骨内固定28例，机械通气治疗30例，非手术固定治疗45例。结果 治愈93例(90.3%)，其中80例（77.7%）肺功能恢复正常；死亡10例(9.7%)。结论 在创伤性连枷胸患者中，肺挫伤和反常呼吸运动是引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和呼吸功能衰竭的重要原因。以镇痛、恢复胸壁稳定性、人工呼吸机辅助治疗、积极治疗肺挫伤及合并伤的综合治疗策略是促进创伤性连枷胸患者康复的关键措施。

　【关键词】  连枷胸；肺挫伤；机械通气

　ZHANG Peigang,MA Bingling,HE Pirui,et al.

    （Department of Cardiothoracic Surgery,Shanxi Fenyang Hospital，Fenyang  032200，China)

    Abstract：  Objective  To evaluate the characteristics and comprehensive treatment of traumatic flail chest.Methods  The medical records of 103 patients with flail chest in our unit from Jan.2000 to Dec.2007 were analyzed retrospectively.Patients' clinical characteristics,diagnosis and therapeutic measures were reviewed.Of all these patients,25 (24.3%) had tracheotomy,30 (29.1%)  rib traction, 28 (27.8%)  internal fixations of the sternum and rib,30 (29.1%)  mechanical ventilation,and 45(43.7%)  nonoperated fixation.Results  Ninetythree patients (90.3%) were cured(9.7%),80 of whom recovered with normal pulmonary function.Ten patients died.Conclusion  Pulmonary contusion and paradoxical respiratory movement are the main reasons for acute respiratory distress syndrome (ARDS) and respiratory failure of traumatic flail chest.The key measures involve easing pain,restoring the stability of the chest wall,assistant treatment with mechanical ventilation,and treatment of combined injuries,especially,pulmonary contusion.

    Key words:flail chest;pulmonary contusion;mechanical ventilation

    连枷胸是一种严重的胸部创伤，且常合并心肺挫伤、血气胸等。如果软化区范围较广泛，在呼吸时由于两侧胸膜腔压力不平衡，发生纵隔摆动，可引起严重的呼吸、循环功能障碍，其死亡率可高达20%～50%［1］。近年来，国内外对连枷胸的诊治研究不断进步，过去一些被认为有效的方法，如胸壁加压包扎、沙袋压迫法、呼吸机内固定法等现已日趋落后或淘汰。迄今为止，国内外对连枷胸的处置在保守治疗、机械通气及外科处置的抉择上仍有分歧［2］。本研究以我院心胸外科 2000年1月～2007年12月收治严重胸部创伤引起的连枷胸合并肺挫伤患者103例，以镇痛、恢复胸壁的稳定性，人工呼吸机辅助治疗，积极治疗肺挫伤及合并伤的综合治疗策略，治疗效果满意，总结如下。

       临床资料

    1  一般资料

    本组103例，男性86例，女性17例；年龄18～75岁，平均年龄（53.5±12.45）岁。致伤原因：道路交通伤78例，坠落伤10例，砸伤15例。创伤严重度评分（ISS）17～43分，平均（28.8±10.5）分。就诊时间为伤后30分钟～3天。(1)肋骨骨折：左侧34例，右侧36例，双侧33例；其中肋骨骨折3～6根62例，7～9根41例。(2)肺挫伤：左侧24例，右侧26例，双侧30例。(3)血胸和(或)气胸：左侧34例，右侧36例，双侧33例。(4)合并伤55例：肝脾破裂5例，十二指肠破裂1例，锁骨骨折5例，脑挫裂伤13例，骨盆骨折3例，四肢骨折l7例，脊柱骨折10例，伴截瘫5例，支气管断裂1例。(5)休克：31例。全组均伴有胸痛、浮动胸壁及不同程度的呼吸困难。

    2  诊断

    患者有明确外伤史。体检：胸廓不对称，患侧胸廓有反常呼吸运动，胸廓挤压征为阳性，患肺呼吸音减弱或消失；胸部影像学检查(CT、胸片)：多根多处肋骨骨折，肺部有大片实质阴影；血气分析：机械通气30例PaO2(58.26±6.62)mmHg，PaCO2(30.35±4.94)mmHg，SaO2 （82.43±10.54）%，PaO2/FiO2(170.96±9.59)；其余73例PaO2(65.35±5.58)mmHg，PaCO2 (29.23±5.52)mmHg，SaO2 （88.43±6.58）%，PaO2/FiO2(176.75±8.68)。对于合并伤应进行相应的专科检查。

    3  治疗

    本组患者入院后在抗休克、纠正低氧的同时，均行单、双侧胸腔闭式引流治疗血气胸，根据病情进展及时进行剖胸手术。本组行胸骨、肋骨骨折钢丝内固定28例，胸壁血管出血或（和）肺实质裂伤出血止血12例，肺修补7例，肺叶切除5例，支气管吻合1例，膈肌修补3例。胸带包扎固定13例，肋骨牵引固定30例。胸部并发症处理：开腹探查行脾切除4例，肝修补1例，十二指肠破裂修补10例；骨折固定术22例，开颅术4例。

    全组均给予预防休克，补充血容量，合理补充液体，充分供氧、足量抗生素预防感染，小剂量肾上腺皮质激素早期应用 ，并防止发生应激性溃疡。除昏迷患者外，均给予充分止痛。本组有40例采用硬膜外腔置管持续给药，置管在肋骨骨折中间胸椎间隙穿刺，置入硬膜外麻醉用导管，经上述导管连接输液泵，100ml 0.9%氯化钠液体中加入规格为37.5mg的布比卡因3支，再按0.01mg/kg加入足量的芬太尼，起始剂量为2ml/h，可以定时补充，以患者疼痛明显缓解、能有效咳嗽和呼吸为原则。布比卡因24小时总量限制在150mg，止痛效果甚佳。对于已发生休克的患者应积极抗休克治疗，出现肺炎、肺不张的患者行鼻导管吸痰或气管镜吸痰。25例因大量痰液或血痰咳出困难，及时作气管切开；30例因低氧血症明显或有ARDS先兆给予机械通气治疗，其中25例为有创通气，5例为无创通气(其中1例6小时后改为有创通气)。呼吸机为Drager EvitaⅡ型。无创组经面罩给氧，通气模式采用持续呼吸道正压通气（CPAP）+压力支持通气（PSV）；有创组均经气管插管，通气模式采用同步间歇指令通气(SIMV)+呼气末正压通气(PEEP)，选用潮气量为8～12ml/kg，PEEP为5～18(8±3.4)cmH2O，机械通气时间为2～32天，平均16天。

　　结  果

    本组治愈93例，治愈率90.3％；死亡10例，其中2例死于严重颅脑合并伤；1例于入院后死于大出血；1例死于心脏停搏；6例因严重肺挫伤不能纠正而死于ARDS和多脏器功能衰竭。

     讨  论

    1  正确诊断

    90％的胸部创伤通过仔细询问病史及物理检查即可做出初步诊断，连枷胸患者常有胸痛、呼吸困难及胸壁外伤和反常呼吸运动，触诊时可闻及骨擦音，通过胸片检查证实多根多处肋骨骨折，诊断即可成立。需要强调的是：(1)连枷胸常伴有其他重要脏器的损伤，甚至发生休克。本组55例 (53.40％)合并其他脏器损伤，在诊断连枷胸的同时，应明确全身其他脏器的情况，治疗上注意分清主次、先后顺序；(2)连枷胸常伴有肺挫伤，本组高达80例（77.67％）；(3)连枷胸病情严重，并处于不断的变化中，对于伤情变化要高度重视，严密观察，充分注意并发症的发生［3］。

    2  正确处理连枷胸，恢复胸壁稳定性

    连枷胸的低氧、胸闷甚至休克常常由血气胸引起，本组均伴血气胸(其中2例是延迟性血胸)，及时安置胸腔闭式引流，解除对肺的压迫，患者症状可以迅速改善，同时可以通过引流情况判断病情发展。连枷胸的另一显著特点是胸壁浮动产生反常呼吸，纵隔摆动，导致心肺功能急剧变化和血流动力学改变，及时有效地固定浮动胸壁是治疗连枷胸的主要措施［4］。小块连枷胸、范围局限，采用胸带包扎固定，操作简单，能限制软化胸壁的矛盾运动，消除反常呼吸，减轻患者疼痛，本组13例选择胸带外固定，均治愈。笔者对严重胸壁浮动或合并有胸骨骨折者施行了胸壁外牵引，避免了后期胸壁严重畸形的发生，保护了患者呼吸功能。本组28例剖胸手术，在有效救治相应创伤的同时，治疗连枷胸，固定软化胸壁，阻止恶性病理生理改变，纠正组织低氧是十分重要的环节。手术内固定的指征有：(1)合并胸内损伤或活动性出血者；(2)胸廓畸形严重，常为双侧连枷胸者。理想的手术时间为伤后48～72小时，通常只需固定3～4根肋骨［3］。

    3  重视肺损伤的处理

    连枷胸时出现的呼吸困难，主要原因与肺挫伤的范围有关，故严重连枷胸的治疗重点是肺挫伤而非胸壁软化。解建等［4］认为对下列情况应及早行气管切开和(或)适时行呼吸机辅助呼吸：(1)呼吸窘迫，经过治疗无明显减轻甚至加重；(2)呼吸频率 ≥ 35次/min或 ≤10次/min；(3)PaO2 ≤60mmHg或PaCO2>50mmHg；(4)氧合指数(PaO2/FiO2) ≤ 300；(5)合并严重休克、颅脑损伤等；(6)气道梗阻。本组30例连枷胸伴肺损伤采用呼吸机辅助呼吸的治疗，效果满意。机械通气治疗连枷胸合并肺损伤能够减少肺出血、水肿，促进不张肺的膨胀，保证充分的肺通气和换气功能，纠正低氧血症，预防肺水肿和ARDS发生。呼吸机能够加强双肺充分膨胀，纠正胸壁凹陷，促进肋骨骨折复位［6］。本组基本模式采用SIMV+PEEP、SIMV和PEEP呼吸模式机械通气可以减轻肺水肿，防止肺不张的发生。采用SIMV+PEEP模式机械通气后，pH值、PaO2明显升高，而PaCO2则明显降低。

    4  积极处理合并伤

    创伤性连枷胸常合并其他部位的损伤，本组合并颅脑伤及四肢损伤者较多，特别是严重颅脑损伤常危及患者的生命。因此，对于连枷胸患者，在妥善处理胸部伤的同时，要积极治疗其合并伤，尤其应加强对颅脑伤的处理，以提高治愈率，做到准确判断伤情，优先处理致命伤。

【参考文献】  ［1］Spencer S,石应康，主译.胸心外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2000.295.

［2］苏泓洁，都定元，赵兴吉，等.连枷胸的诊治进展［J］.创伤外科杂志,2008,10(4):368-370.

［3］闵家新.连枷胸与肺挫伤的临床诊治［J］.创伤外科杂志,2008,10(1):95-96.

［4］王建柏,高劲谋．创伤性连枷胸54例救治体会［J］.创伤外科杂志,2006,8(1)：25-26.

［5］解建，李涛.创伤性连枷胸合并肺损伤的机械通气策略［J］.中华创伤杂志,2007,1(2):50-52.

［6］蒋树林，张凯，韩振，等.呼吸机在重症胸外伤中的应用［J］.医师进修杂志,2005,28(7):7-9.