异体巩膜移植治疗严重结膜囊狭窄47例临床观察

异体巩膜移植治疗严重结膜囊狭窄47例临床观察葛志红左朝晖 462000河南漯河市第二人民医院眼科 　　摘要目的：探讨异体巩膜在结膜囊狭窄中的应用。方法：对47例严重结膜囊狭窄无法安装义眼的患者行结膜囊成形术，根据结膜缺损范围，将异体巩膜移植于植床上，29例同时行下穹隆加深术。结果：术后随访0 5～2年，失诊5例，42例中38例成功，术后能安装义眼，4例失败，术后不能安装义眼。结论：结膜囊成形联合异体巩膜移植术治疗严重结膜囊狭窄疗效肯定。 　　关键词异体巩膜移植结膜囊狭窄 　　因炎症、外伤、肿瘤或眼部其他疾病摘除眼球或眼内容剜出术后未及时植入眼座或义眼座植入不当，患者出现眼窝内陷，结膜囊狭窄、畸形，使义眼不能正常放置，有些患者的义眼经常脱落。1999年9月～2007年10月对47例严重结膜囊狭窄的患者行结膜囊成形联合异体巩膜移植术，取得满意效果。资料与方法　　临床资料：本组患者47例，年龄5～56岁，平均30 7岁。其中男35例，女12例。爆炸伤11例，眼球破裂伤13例，热烫伤3例，较重的酸碱烧伤5例，绝对期青光眼7例，先天小眼球或无眼球8例。根据发病时间分为：先天性结膜囊狭窄11例，多见于先天小眼球或无眼球，同时合并其他畸形；后天性结膜囊狭窄36例，以外伤最为常见。将结膜狭窄程度分IV度［1］：Ⅰ度：结膜囊缩小约1/3，上下穹隆变浅，仅能装入小号义眼；Ⅱ度：结膜囊缩小约1/2，上下穹隆明显变浅，不能装入小号义眼；Ⅲ度：结膜囊重度缩小仅为正常大小的1/3，上下穹隆消失，结膜囊底部垂直径＜10mm。Ⅳ度：结膜囊闭锁，结膜囊完全消失。本组患者中结膜囊狭窄Ⅱ度18例，Ⅲ度29例。Ⅵ度的患者因正常结膜组织缺失，不在本组手术范围。　　异体巩膜材料的制备及处理：异体巩膜取自健康的眼球破裂伤或者绝对期青光眼患者眼球摘除后获得，均在无菌条件下剪除巩膜外筋膜、角膜及巩膜筛板组织，清除干净脉络膜组织置于95%酒精溶液中1天，再置于75%酒精，常温下保存备用。使用前生理盐水冲洗，再用1:5000庆大霉素溶液中浸泡15分钟，让巩膜复水变软后备用。　　手术方法：2%利多卡因常规局部浸润麻醉，于结膜囊中央水平剪开球结膜，在结膜下连同少许筋膜做潜行分离至眶缘。对于既往已经植入义眼座者，充分分离松解瘢痕组织达眶缘，剪除瘢痕组织。向上分离时掌握好深度，避免损伤提上睑肌，分离时注意最好不要暴露眼座，如术中眼座暴露应用周围组织覆盖眼座，不要将异体巩膜直接植到眼座上；对于既往眼球摘除术者，以结膜囊中央为中心，充分向后扩大肌圆锥，尽量寻找四条眼外肌并以1号缝线作标志，将适当大小羟基磷灰石义眼座放入肌圆锥，将义眼台原附有缝线与四条眼外肌止点原位缝合。游离结膜充分展开后徙，结膜缺损部分用相应大小的异体巩膜移植修补，将异体巩膜边缘部分植入残留结膜面下，5/0丝线间断缝合结膜与异体巩膜。对部分患者行埋线法穹隆加深术，使穹隆部结膜用缝线与眶骨膜埋线法缝合，牢固持久，有抵抗结膜囊收缩作用［2］。术毕放置透明眼模，绷带双眼包扎。　　处理：术眼术后2天去除加压绷带，点典必殊眼液及贝复舒眼液4～6次/日，全身应用抗生素3～5天。3周后拆除穹隆部加深缝线，对于巩膜缝线1月后视巩膜血管化情况分次拆除或任其自行脱落。结果　　经过10个月～2年的随访，失诊5例。术后42例巩膜1次存活，术后未发生感染和创面出血等并发症，术后0 5～5个月，巩膜开始溶解，结缔组织逐渐向巩膜表面增长、延伸，面积逐渐增大，直至完全覆盖巩膜，形成新的结膜囊。异体巩膜在结膜囊成形术中开始作为支架，此后随着自身的溶解，同时也诱导自体新生结缔组织移入，最终被结缔组织完全替代。当巩膜植片变成粉红色之后，即可配戴义眼。随访期间4眼术后结膜囊仍较浅，第2次行异体巩膜移植联合下穹隆加深术。讨论　　异体巩膜作为移植物用于眼科已有40余年的历史，近20年来，保存异体巩膜应用范围越来越广，其在结膜囊成形中可作为支撑物，得以使结膜组织沿其表面生长、再生、修复，且与其下组织连成为一个整体，紧密愈合，成为一新的结膜囊［3］。有报道［4］10mm&times;10mm的异体巩膜多可在1个月左右完成血管化。　　术后随访0 5～2年。将术后疗效分为3级：疗效较好是指义眼水平活动度>8mm，结膜囊深浅正常，义眼佩戴顺利、稳定不易滑脱，眼窝凹陷得到矫正；疗效一般是指义眼座水平活动度在4～8mm之间，结膜囊深浅略小，义眼能佩戴不滑脱，眼窝凹陷矫正；疗效较差是指义眼座水平活动度<4mm，残留上眶区凹陷，结膜囊较小，不能佩戴义眼。42例异体巩膜全部1次成活，在临床实践中，我们发现为了提高手术成功率：①尽可能保留相对健康的结膜组织，以提高巩膜血供的来源，达到移植巩膜的血管化。②为了能形成满意的结膜囊，充分松解结膜下瘢痕组织，直至眼模能自如放入，但分离上方1/3穹隆结膜时不能达上眶缘，避免损伤提上睑肌。对于上下穹隆浅窄或消失的同时行上下穹隆加深术。③巩膜边缘部分植入结膜下，充分平展间断缝合。④羟基磷灰石义眼座是多孔的空心球体，应特别注意术中无菌操作，一旦感染常需要取出义眼座方能控制。　　但是，异体巩膜移植也存在不足之处，由于异体巩膜只是起支架作用，结膜组织附于其上生长并愈合形成新的结膜囊，用异体巩膜代替穹隆结膜是徒劳的，因其纵然会血管化，也不能抵抗植床的瘢痕收缩，必以失败告终［4］，所以必须有正常的结膜组织才可以选择此方法行结膜囊成形术。　　综上所述，异体巩膜移植治疗结膜囊严重狭窄疗效肯定，值得推广。参考文献 　　1宋斗,高书,高云.结膜囊成形矫治无眼球结膜囊狭窄.国际眼科杂志国际,2003:6(3)2:83-85. 　　2宋斗,苏书,孙桂珍,等.埋线法穹隆加深术在部分结膜囊成形中的应用.中华整形外科杂志,2003,19(1):67-68. 　　3欧阳小平,王守境,庄宜静.异体巩膜成形用于结膜囊成形的实验研究.国际眼科杂志国际,2002:9(2). 　　4史玉英,张舒心,魏文斌,闵燕.同仁眼科手术笔记.北京:中国科学技术出版社,2004:229.