早期切痂对重度烧伤患者静息能量消耗的影响

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李伙新　　深圳市龙岗区坪山人民医院烧伤科，广东 深圳,518118

对于烧伤的患者其治疗的目的不仅仅是挽救患者的生命，还要尽可能预防烧伤后畸形，恢复功能。重度烧伤患者的机体往往呈高代谢状态，且烧伤的面积越大，代谢程度越高，这种高代谢状态会使机体体抗力下降，诱发各种感染和多脏器衰竭，影响患者的恢复甚至导致死亡。有研究表明，机体的这种高代谢状态会随着创面的封闭及愈合而逐步下降[1]。为探讨早期切痂对重度烧伤患者静息能量消耗(REE)的影响，现对我院84例烧伤后患者进行早期切痂植皮的REE情况进行分析，报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

该组患者120例，均为我院2002年6月～2010年6月期间收治的重度烧伤患者，均符合重度烧伤患者的诊断标准[1]。其中男性76例，女性44例，年龄8个月～72岁，平均年龄(43.8±5.6)岁。烧伤总面积77%～99%,3度面积60%～92%TBSA，创面分布于全身各处。烧伤原因：汽(柴)油火焰烧伤63例，瓦斯烧伤29例，化学烧伤13例。热液烫伤15例，合并吸入性损伤12例。入院时间为伤后30 min～12 h，其中伤后30 min～6 h入院99例，5～12 h入院21例，伤前并发冠心病39例，慢性支气管炎33例，高血压24例，糖尿病12例。并发症：内脏并发症者32例，脓毒血症3例，多器官功能衰竭1例，吸入性损伤26例(轻度18例，中度7例，重度1例)，并发低血容量休克93例。以首次实施切痂植皮时机不同分为观察组(伤后早期切痂，伤后5 d手术)84例和对照组(非早期切痂，伤后5 d手术)36例，两组患者在性别、年龄、烧伤面积、入院时间、烧伤总面积、首次切痂面积及合并症方面均无统计学意义，有可比性(P>0.05)。见表1。表1　两组患者一般资料比较

1.2　治疗

观察组切痂时间为伤后2～4 d，对照组为伤后5～9 d，两组患者的切痂治疗方法相同，首先进行抗休克治疗，快速建立静脉通道进行补液，待生命体征稳定后进行清创，清创后行暴露疗法，切痂时将3度及其周围深2度创面全部切除，通常切至深筋膜浅面，然后采用自体邮票式植皮或自体微粒皮加大张异体皮移植，自、异体皮比例为1∶8[2]，覆盖创面。切痂后给予抗炎治疗。

1.3　评价指标

比较两组患者治疗期间静息能量消耗(REE)，伤后及切痂后两组患者的白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、内毒素(LPS)及血清谷丙转氨酶(ALT)的变化。(1)REE监测：仪器为美国MedGraphics公司生产的代谢车监测1,2,3,5,7,14 d REE的变化，采用间接测热法测定，经适应性测试后，所有测试对象在进餐后2 h，平静仰卧30 min后用代谢车标准法或头罩法测量单位时间内的能量消耗，测试时用鼻夹夹闭测试对象鼻腔，使其仅能经口呼吸，利用口含器收集呼出气，由计算机动态实现REE[3]。每次测试时间≥10 min，测试时的环境大气压为100 kPa，温度为26～32 ℃，湿度为50%～60%。(2)生化指标测定：具体方法为分别于两组患者切痂前切痂后取空腹肘静脉血4 mL，-4 ℃，3 500 r/min，分离血浆置-70 ℃冷藏待测，用酶联免疫吸附(ELISA)法测定IL-6和TNF-α水平，TNF-α试剂盒由北京北方伟业公司提供，IL-6试剂盒由武汉博士德生物公司提供，LPS采用偶氮显色法检测，试剂盒购自上海伊华临床医学科技公司。ALT采用日本生产的全自动生化分析仪7100进行测定。

1.4　统计学处理

用SPSS13.0统计软件，记数资料采用结果以(x-±s)表示，t检验做组间比较，卡方检验做计数资料比较，以P<0.05为差异有统计学意义?厱

2　结果

2.1　两组患者伤后不同时间段REE比较

两组患者在各个时间段的REE均较正常人有增高趋势[正常成人静息能量消耗=(160.9±8.7)kj?h-1?m-2)](P<0.05)。伤后1,2,3 d内两组差异无统计学意义(P>0.05)。5,7,14 d内对照组显著高于观察组(P<0.05)。见表2。表2　两组患者伤后不同时间段REE比较

2.2　两组患者切痂前后不同时间段REE比较

对照组切痂前、切痂后1,3,5 d内的REE显著高于观察组(P<0.05)。但切痂后7,14 d内的REE差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。表3　两组患者切痂前后不同时间段REE比较

2.3　两组患者各生化指标比较

观察组与对照组切痂前IL-6、TNF-α、ALT无显著性差异(P>0.05)。对照组的LPS显著高于观察组(P<0.05)。观察组、对照组切痂后IL-6、TNF-α、LPS、ALT均较切痂前显著降低(P<0.05)。但观察组的降低幅度要显著大于对照组(P<0.05)。见表4。表4　两组患者切痂后各指标比较

3　讨论

重度烧伤患者的首要死亡的主要原因就是感染，而感染主要来自于创面。创面坏死组织的炎症反应，会导致机体的高代谢状态，进一步诱发免疫功能紊乱，引起骨髓抑制。因此，早期去除深度烧伤创面，使烧伤复合性损伤变为单纯创伤，移植自体、异体(异种)皮，使创面得到早期修复，尽快愈合，也就成为救治烧伤的关键，其在减轻机体的高代谢状态和中毒反应的同时，还可以降低感染发生率及提高治愈率。临床上测量烧伤患者的REE是为了指导治疗，制定个体化的到营养、代谢支持方案，以提高治愈率[4]。本文通过对早期切痂和非早期切痂患者的REE进行检测，来探讨早期切痂对重度烧伤患者静息能量消耗(REE)的影响。

研究结果表明，早期切痂和非早期切痂的患者机体均处于高能量代谢状态，其REE较正常人增高(P<0.05)。两组REE在伤后1 d、2 d、3 d内两组差异无统计学意义(P>0.05)。5 d、7 d、14 d内对照组显著高于观察组(P<0.05)。非早期切痂组切痂前、切痂后1 d、3 d、5 d内的REE显著高于早期切痂组(P<0.05)。这提示早期切痂有利于减轻患者的高代谢状态。IL-6是炎性细胞因子，其在机体发生炎症反应的时候迅速增高，而过量增多又可对机体造成损害，还可导致免疫功能紊乱，对感染的易感性增加[5]。TNF-α受到细菌或内毒素激活后产生的一种细胞因子， 也是参与炎症的因子之一。LPS可能是烧伤后肝损害甚至是肝功能衰竭的主要致病因素之一。结果还表明，早期切痂组的IL-6、TNF-α、LPS、ALT显著低于非早期切痂组，这提示早期切痂可减轻细胞中炎性细胞因子的含量，降低肝损害和机体损伤。综上所述，早期切痂可缓解严重烧伤患者高代谢状态，减少细胞中炎性细胞因子的含量，降低肝损害，其可能机制与控制早期主要炎症介质的释放有关。

【参考文献】

1　郑琢.大面积烧伤病人的早期胃肠道营养护理体会[J]. 中国伤残医学，2008,16(1)：107.

2　王甲汉，任加良，易朝辉.烧伤早期切痂对血浆中IL-6，IL-8及TNF含量的影响[J]. 广东医学，2002,23(11)：1141-1142.

3　郭毅斌，郑庆亦，陈锦河，等.严重烧伤早期切痂对可溶性脂多糖受体CD14表达和肝损害的影响[J]. 中国急救医学，2005,25(3)：167-168.

4　王振国，张博，魏梦奇.大面积深度烧伤74例早期切痂治疗[J]. 武警医学，2005,16(9)：716-717.

5　郝岱峰，郭振荣，柴家科.休克期切痂植皮对小型猪烧伤后能量消耗的影响[J]. 中华烧伤杂志，2000,16(1)：34-35.