同种异体半关节移植治疗股骨远端恶性骨肿瘤手术后骨缺损

　　股骨远端是骨肿瘤的好发部位，特别是恶性骨肿瘤，多发生于青少年。以往均为截肢治疗，病残率高，给患者精神上造成极大的痛苦，5年生存率亦不高。采用同种异体骨进行骨移植术虽保全了肢体，但应用钢板或普通髓内钉固定易发生再骨折或骨不愈合。自1999年9月至2011年12月，我们应用同种异体半关节移植股骨盟上带锁髓内钉固定治疗股骨远端骨肿瘤11例，取得满意效果。现报道如下。　　资料与方法　　1.一般资料:股骨远端骨肿瘤患者11例，男8例，女3例;年龄16}55岁，平均22岁;骨巨细胞瘤111级5例，骨肉瘤6例;肿瘤长6一12cm，均未突破关节面，核磁共振显示主要血管、神经未受累;同种异体骨半关节为股骨中段至远端关节，包括完整关节面，去除肌肉、韧带、脂肪及骨髓，防止抗原反应。9例采用骨库冷冻骨，2例采用酒精浸泡骨;髓内钉采用Smith-Nephew公司生产的股骨跺上带锁髓内钉(GSH钉)，长度为20,25cmo2.手术方法:术前确定截骨范围和软组织切除范围，备血。采用全身麻醉或硬膜外麻醉，大腿中下段前正中切口，远端至胫骨结节。游离股直肌，切开关节囊，将骸骨翻向一侧。切除范围:近端肿瘤上方5一6cm，远端至股骨关节面，包括肿瘤骨组织及可疑病变组织。必要时术中做快速冰冻切片，以确定是否切除彻底。根据截骨长度确定异体骨长度。刮除异体骨表面的软组织、骨膜至骨皮质，在两骸后方凿一个1cmx3cm的骨窗，去除骨内所有骨髓组织，反复冲洗。于裸间窝后交叉韧带起点前2cm处开髓、扩髓，置人股骨裸上带锁髓内钉，锁定异体骨。　　于骨窗处灌人骨水泥，使之形成“钢筋混凝土结构”。将髓内钉近端插人股骨残端髓腔，与异体骨对接复位，锁定股骨近端。将膝关节复位，冲洗止血，放两个引流管‘，严密缝合关节囊，依层缝合其他组织。石膏外固定于膝关节伸直位。　　3.术后处理:应用抗生素预防感染，待引流液少于50ml/d时拔除引流管，术后4一6周去除石膏进行膝关节不负重功能锻炼。定期复查X线片，3个月后可扶拐部分负重。术后均给予辅助化疗。　　结果　　11例股骨远端恶性骨肿瘤患者，移植骨段长12一16cm，平均15.6cm011例中9例得到随访，随访6个月一11年，中位时间3年8个月;;2例因联系方式变更失访。无一例发生感染、排异反应或异体骨骨折，无神经、血管牵拉损伤，无内固定装置失效者。9例患者于术后6周均可扶拐行走，膝关节稳定，无明显痛感，活动度,400,3例术后8个月结合部出现骨痴;4例手术后10个月出现骨痴;1例骨肉瘤于术后1年局部复发，再次行截肢术;;1例术后4年肿瘤复发死亡。根据Mankin评定标准评价术后效果，优3例，良4例，差2例。　　讨论　　股骨远端是原发恶性骨肿瘤最常见的部位，过去认为高位膝上截肢术或nu关节离断术是局部控制此部位恶性肿瘤的惟一措施。从长期存活的前景、肢体的功能、心理因素的调整，即刻和长久的病态等方面均优于截肢术。保肢切除术加辅助化疗对骨肉瘤来说与截肢术一样安全，手术的长期存活率均为40%一70%(5年存活率)。对年轻患者来说，保留一个能活动的膝关节，既不影响日常生活，又极大地提高了生活质量。我们在随访过程中2例因各种原因失访，但随访到的9例患者精神状态很好，生活态度积极，生活质量高。长期大宗病例的随访尚待进一步研究。　　1.保肢治疗的适应证:保留肢体治疗恶性肿瘤，既要保证能够完整切除肿瘤。保留肢体适应证:(1)骨生长成熟或已近成熟(>14岁);(2)]IA期肿瘤;(3)化疗反应好的IIB期肿瘤;(4)血管神经束未受累的IIB期肿瘤;(5)肿瘤能够完整切除;(6)肢体保留足够的动力;(7)肿瘤骨不是太长;(8)创面有足够的软组织覆盖;(9)患者有强烈的保肢愿望侧。　　2.肿瘤的切除范围:局部瘤灶的彻底清除是降低局部复发的关键。术前根据Enneking分级标准对患者的手术适应证严格界定。与X线及CT检查比较，MRI在髓内及软组织检查上具有技术优势，对肿瘤周围血管、神经以及髓内侵袭范围的判断有较高准确性，有学者建议在MRI确定的肿瘤髓内侵犯边界外3cm处作为保肢术中的截骨平面。本组患者于肿瘤边界上方5一6cm处截骨，术后大体标本病理显示肿瘤切除非常彻底。但我们认为术中快速冰冻活检应该是确定截骨最终平面的惟一标准。　　3.异体骨问题:大块同种异体骨是治疗肿瘤切除后骨缺损中较好的移植物，具有独特的优点:(1)异体骨来源丰富，费用低，术者可根据所需骨的形状及大小选择最合适的，使用起来非常方便。本组最长的1例为16cmo(2)异体骨具有较好的骨诱导及骨传导等生物活性，因此可与宿主骨愈合，并且进行爬行替代使其骨结构在塑性后符合生物力学的要求。(3)具有可接受的关节面，使膝关节有一定的活动度。(4)可施行坚强的内固定。其缺点是愈合时间长、容易感染、有排异反应等。有学者报道应用异体骨移植术63例，复发率14%，感染率32.7%，异体骨骨折率12.6%，不愈合率3.4%f4}。而本组无一例出现感染或异体骨骨折，复发2例。　　4.GSH钉治疗本病的优点:GSH钉的特点是膝关节内进钉，其设计从理论和实践上扩大了髓内钉的应用范围，具有强度大、抗弯力强、固定牢固、锁钉准确的特点[s。将其运用到肿瘤切除后异体骨移植，国内报道尚不多见。以往行异体骨移植时，应用钢板或普通髓内钉固定，容易出现折弯、断裂、再骨折等现象，造成骨不愈合，使保肢效果受到极大影响。本术式在异体骨两骸后开骨窗，插人髓内钉后又灌人骨水泥，形成“钢筋混凝土”结构，使髓内钉与异体骨更好地成为一体，增强其强度。本组无一例出现折弯、断裂及骨折，所以GSH钉的应用对股骨远端骨肿瘤的保肢治疗具有重大意义，是手术成功的有力保障。　　参考文献　　Fontana A,Delmas PD. Markers of bone turnover in bone metastases[J].Cancer,2000,(12 Suppl):2952-2960.　　郭卫. 肢体恶性骨肿瘤保肢治疗的方法及原则[J].中国骨伤,2011,(12):973-976.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2011.12.001.　　刘军,廖全明,王志贵. 人工肱骨头假体在治疗肱骨近端骨肿瘤中的应用[J].中国综合临床,2011,(02):185-187.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2011.02.024.　　陈北北. 骨填充材料修复骨肿瘤术后的骨缺损[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,(16):2973-2976.doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2011.16.029.　　李阳,孙军,袁毅. 弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨干骨折体会[J].中国全科医学,2011,(05):752-753.