髌前滑膜血管瘤1例

　　患者，男，58岁，因右膝关节前侧肿胀7d于2012年4月2日人院。自诉人院前7d于田间长时间蹲位劳作后感觉右膝关节肿痛，未在意，未及时就诊。经休息右膝关节肿胀未见减轻，遂来我院就诊人院查体:右骸骨前方明显肿胀，可触及一约8cmx6cmx3cm囊性肿物，质软，有波动感，深压痛明显，基底部可触及固定的颗粒状及条索状物，皮肤颜色正常，皮温不高，膝关节屈伸功能正常，末稍血运及感觉正常。X线检查示右膝关节骨质及结构未见异常。诊断:右骸前滑囊炎。患者于2012年4月3日在硬膜外麻醉下行囊肿切除术，手术在止血带下进行，术中见肿物位于骸骨前方，包膜完整，前侧和周围皮下组织粘连，后侧和股四头肌骸前扩张部紧密粘连，囊内积液为黄色，囊壁内上方约1.5cmx1.5cmxlcm有不规则迂曲血管团块分布，基底部可见较多紫红色直径2-10mm颗粒样物附着，另有数个直径不等长短不一的白色条索状物(图la)。将肿物完整切除送病理。术后病理:肉眼所见:囊壁样组织一个，灰白，8cmx4.5cmx(0.1-1)cm，内壁上覆淡黄色颗粒样物，大者直径1cm，小者直径0.2cm，质韧。镜下所见:病理见肿块切面灰白相间，有出血灶，4.5cmx4cmx2cm大小，镜下示瘤性增生，为腔内充满红细胞之血管组织，少部分血管内皮增生，间质有少量纤维组织。病理诊断:左膝关节滑膜血管瘤(海绵状)(图1b)。术后6周随访右膝关节功能正常，肿痛症状消失。　　讨论　　滑膜血管瘤是发生于滑膜组织的一种少见的血管良性增生性病变，大多数为儿童或青少年，以男性见多。由于其无特异性临床表现，术前常难作出准确的诊断[u。受累部位以膝关节最常见，巨多为关节内的病变。本例发生于骸前，分析其原因可能是:骸前滑囊位于皮肤与骸骨及骸韧带之间，是衬有与滑膜相似的内膜的囊性结构，正常情况下囊内存在有少许滑液，与关节不通，其作用是减少摩擦，保护易损结构免受压迫;滑囊的解剖与生理类似关节滑膜，也会出现相同的病变，如感染、肿瘤等。滑膜血管瘤肿瘤生长缓慢，通常伴有关节肿胀和渗出。本例患者主诉的时间7d，实际病史应很长。长时间蹲位劳作后右膝关节前侧肿痛考虑一与囊内渗出有关。　　根据肿块的范围，滑膜血管瘤可分为局限型和弥漫型。局限型病变界限清楚，多有包膜，局限于滑膜组织。’弥漫型病变界限不清楚，累及关节囊、韧带和肌层等组织。病理组织学上，Suh等「咐巴滑膜血管瘤分为毛细血管型、海绵状型、毛细血管和海绵状混合型及静脉型。本例为海绵状型。　　本病无特异性临床表现，影像学表现也不典型，常会误诊。骸前滑膜血管瘤很容易和创伤性骸前滑囊炎相混淆，本例术前诊断骸前滑囊炎。查体时若发现其基底部可触及固定的颗粒状及条索状物，应高度怀疑此病。另外还需和化脓性骸前滑囊炎、低度炎性病变如痛风、梅毒、结核或类风湿关节炎相鉴别。术前X线检查、关节造影、超声和CT检查差缺乏特异性，多漏诊。滑膜血管瘤在MRI上表现有很大差异，这是因为信号与其结构相关[[3]。本病最终确诊还需依靠病理组织学检查。　　本例滑膜血管瘤位于骸前，属关节外病变，位置确定、病变局限，术中使用止血带，仔细钝性分离前侧和周围粘连的皮下组织，后侧和股四头肌骸前扩张部紧密粘连部分行锐性分离，包括股四头肌骸前扩张部的部分纤维，以防瘤体破裂及残留，完整切除肿物，术后症状完全恢复。如果病变广泛则切除困难，对于病变广泛者能否采取放疗，文献上未见报道。尚希福等认为如果广泛到连手术都不能切除，滑膜血管瘤的诊断应该予以怀疑。　　参考文献　　Akgun I,Kesmezacar H,Ogut T. Intra-articular hemangioma of the knee[J].Arthroscopy:The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2003,(03):E17.　　Suh JT,Cheon SJ,Choi SJ. Synovial hemangioma of the knee[J].Arthros-copy,2003,(07):E27-E30.　　闫玉红,武翊纶,孙金霜. 膝关节滑膜血管瘤的MRI诊断(附7例报告)[J].实用放射学杂志,2005,(06):619-622.doi:10.3969/j.issn.1002-1671.2005.06.018.　　尚希福,戴尅戎,朱六龙. 儿童滑膜血管瘤的诊断和治疗[J].中华小儿外科杂志,2001,(05):280-281.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2001.05.009.