后路短节段内固定治疗胸腰椎骨折失败的原因 分析和前路翻修

　　后路椎弓根螺钉短节段内固定具有手术风险较　　小、操作相对简单、短期疗效确切等优点，成为目前治疗胸腰椎骨折最常用的手术方法。然而，胸腰椎骨折损伤机制复杂，其前、中、后柱损伤程度不同，减压和内固定的要求也不尽相同，特别对于严重后凸畸形、椎体严重压缩、椎管明显占位、椎体骨折脱位等严重胸腰椎骨折的病例，后路短节段内固定往往不能获得满意的临床疗效，甚至引起严重的并发症而导致手术失败。自2008年3月至2010年12月，笔者收治18例后路椎弓根螺钉短节段内固定治疗严重胸腰椎骨折失败的病例，结合文献，分析失败原因，报告如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料本组18例，男11例，女7例;年龄19-63岁，平均37.2岁;T2例，T,Z4例，L16例，Lz4例，L;2例。初次手术时骨折AO分型:A型4例，B型10例，C型4例。本组病例初次手术均采用后路短节段复位椎弓根螺钉内固定，其中3例行椎板切除减压，8例行椎板切除减压加后外侧植骨，7例行后外侧植骨。初次手术至并发症出现时间为6-44个月，平均14.3个月。骨折不愈合7例(其中合并断钓4例)，进行性神经功能障碍5例，进行性腰背痛6例。18例患者均出现不同程度后凸畸形。所有患者行翻修手术，其中保留后路内固定行前路钦网重建手术9例，拆除内固定行前路重建手术9例.　　1.2手术方法以L:为例:患者全身麻醉，右侧卧位，沿肋间隙从腋后线向腋前线做手术切口，长约15ctn。腹膜外途径暴露L:椎体，结扎L:节段动脉，直视下次全切除病椎、仁下相邻椎间盘及软骨终板，椎管彻底减压，撑开椎间隙恢复椎体高度后，取氏短合适钦网支撑植骨，前路钦板固定。放置200ml引流管1个，关闭切日。需拆除后路内固定的患者，先予俯卧位，沿原后路手术切口人路，拆除后路内固定。重新消毒铺巾后，再行前路手术。L;及L以下节段的前路手术，选择腹膜外人路;L，以巨H-n段，经左侧胸腔人路。　　1.3观察项日与方法收集患者初次手术时、初次手术后随访及翻修手术时影像学资料(X线、C:T,MIDI等)。患者于翻修手术后3,6,12,1歇36个月门诊随访，摄病变节段X线或薄层CT扫描，观察内固定位置、骨折愈合、后凸畸形矫正及丢失等情况。在术前、术后3个月、末次随访时应用Oswestrv功能障碍评分表(ODI)和}%AS进行临床功能评分及疼痛评估3;同时一测量后凸角度观察其改善情况。　　1.4统计学分析应用SPSS1.　　1.5统计学软件，对手术前后的ODLV_4S评分及后后凸角度比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　本组保留后路内固定行前路钦网重建手术9例(图1)，拆除内固定行前路重建手术9例。9例患者后路内固定拆除时间2060min，平均(38.0112.0)min;术中出血2060ml，平均(36.0士13.0)ml}18例患者前路翻修手术时间110210min，平均(153.0128.0)min术中出血320810ml，平均(531.01138.0)ml，均未输血。1例患者术后出现神经功能恶化，经过对症治疗后逐渐好转，至末次随访时神经功能完全恢复。所有患者无脑脊液漏、切口感染等并发症。本组均获得随访，时间1850个月，平均30.5个月。随访过程中，无内固定松动、断裂发生，X线或薄层CT扫描显示骨折愈合良好。与术前比较，ODI,VAS评分和后凸畸形均明显改善(P<0.05)，手术疗效满意(表1-2)。　　3讨论　　目前治疗胸腰椎骨折的手术方法很多，包括后路短节段、长节段内固定，前路内固定及前后路联合内固定等。后路手术不进人重要腔隙，可以有效避开血管和内脏，具有手术风险小、操作相对简单、短期效果确切等优点，成为目前治疗胸腰椎骨折最常用的手术方法;特别在基层医院，往往将后路手术作为胸腰椎骨折治疗的最终手段。但是胸腰椎骨折的损伤机制复杂，脊柱三柱结构和神经功能损伤程度不同，减压和内固定的要求也不尽相同，特别刘于严重后凸畸形、椎体严重压缩、椎管明显占位、椎体骨折脱位或者伴有部分神经功能损伤的患者，单纯后路特别是短节段后路手术往往并不能取得满意的临床疗效，甚至因为各种并发症而导致手术失败。　　后路手术通过撑开椎间隙、拉紧前后韧带复合体使椎体骨折复位.但是，对于椎体严重压缩的病例，其往往存在椎体内部较严重的骨小梁骨折。单纯后路手术虽然可以使椎体外观获得较满意的复位，但内部骨小梁结构往往并不能很好复位;同时，严重的椎体压缩骨折往往伴随终板骨折，在损伤瞬间轴向暴力作用下，椎间盘组织通过破裂的终板突人椎体，引起类似肢体骨折断端“软组织嵌人”的后果，严重影响椎体内部的骨折愈合，导致椎体远期“蛋壳样改变”。另一方面，后路撑开椎间隙过程中，周边终板骨折可以随着纤维环的拉紧而得到复位。但是，对于中央区域的终板骨折，由于其缺乏纤维环的附着，因此并不能得到很好复位;而终板形态的改变将最终导致椎间隙形态的病理性改变，椎间盘为了适应椎间隙形态的改变而发生蠕变，使其逐渐失去缓冲和吸收载荷的作用，导致作用于椎体上的应力增加，引起伤椎高度的丢失，发生远期进行性后凸畸形。　　同时，椎间隙高度的丢失也导致椎间孔的狭窄，导致长期慢性的腰背部疼痛。后路技术往往通过切除椎板、扩大椎管空间来实现间接减压的目的但是，对于椎管严重占位或者突人椎管的骨块翻转者，单纯通过后路撑开很难实现骨折块复位，因此脊髓前方的致压因素并不能有效解除，这种情况下通过切除椎板而实现的间接减压效果往往并不理想而且，对于部分后柱完整或者轻微损伤的病例，这种切除椎板的手术方式将进一步破坏后柱结构完整性，加重脊柱的不稳定，导致加载在后路内固定上的载荷增加，发生断钉、断棒等并发症本组4例内固定断裂的患者中，初次手术时均施行了椎板切除减压。　　前中柱承载脊柱约70%的压力载荷，严重胸腰椎骨折中，往往存在较严重的前中柱损伤。因此，虽然后路复位内固定使椎体外观得到了较满意的恢复，但由于缺乏前方的有效支撑和植骨融合，椎体之间往往仍然处于微动状态，如果不及时拆除内固定，容易导致内固定松动和疲劳断裂7匆。本组有4例内固定断裂的患者，术前存在严重的前中柱破坏。　　目前对于后路复位内固定治疗胸腰椎骨折是否需要植骨融合仍然具有争一议。Wang等认为，融合并不能改善疗效和降低远期并发症。本组18例患者中，有l5例初次手术时进行了后外侧或者横突间植骨，但是从术后影像学和翻修手术中观察，除了2例植骨融合外，其余病例的植骨块并没有有效融合。究其原因，除了与植骨床准备不佳有关外，另一个重要原因可能是严重胸腰椎骨折后路短节段内固定后，由于缺少前路重建，椎体之间存在的微动超过了成骨所需要的生物力学稳定程度。因此，那种寄希望于后外侧植骨融合来增加后路短节段内固定稳定性的想法可能并不能很好实现。　　前路手术已被用于治疗陈旧性胸腰椎骨折导致的后凸畸形、骨折不愈合、进行性腰背痛等，并在重建稳定性、矫正畸形和椎管减压等方面具有良好的治疗效果X11-14本组18例患者均采用前路手术进行翻修，并经过平均30.5个月的随访，乎术后ODI,VAS评分明显改善，后凸畸形得到有效矫正，随访期间矫正角度无明显丢失。与新鲜胸腰椎骨折不同，前路手术治疗陈旧性骨折有其特殊性由于周围瘫痕粘连，椎管减压容易撕裂硬脊膜和损伤脊髓。笔者在完成椎体次全切除后，用骨刀平行于椎管薄层刨削后壁残留骨质，然后用脑膜拉钩和神经剥离器在骨与软组织之间找到突破口并小自分离，最后用椎板咬钳去除后壁骨质，实现彻底减压。同时一，手术全程予以脊髓电生理监测本组1例患者术中出现电位波动，术后出现短暂神经功能恶化，经对症治疗后改善。此外，本组病例初次施行了后路手术，内固定的存在引起应力遮挡，可能导致椎体骨量减少或骨质疏松。通过螺钉撑开不仅矫形能力有效，而且容易导致螺钉松动。笔者在矫形过程中，将椎体间撑开器置于上下相邻椎体的终板，同时助手将伤椎顶向前方，通过体内外结合，实施撑开和后凸畸形矫正。本组I8例患者，后凸畸形均得到明显改善，平均改善达到巧。。在随访过程中，未出现螺钉松动等并发症。　　虽然，目前在胸腰椎骨折治疗方法的选择上仍然存在争一议，将前路、后路或者前后路手术适应证限定于某些具体骨折类型的做法可能并不恰当。但是，由于后路短节段手术可能存在减压不彻底、前中柱缺少支撑等缺点，因此，在严重胸腰椎骨折治疗上，传统的后路短节段内固定手术可能并不是一个理想选择;而前路减压和重建可能是预防和治疗后路手术失败的一个有效方法。　　参考文献　　董健. 胸腰椎骨折的手术指征及方式的合理选择[J].中国骨伤,2009,(07):485-487.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2009.07.002.　　谭明生. 胸腰椎骨折的分类与治疗选择[J].中国骨伤,2008,(01):1-3.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2008.01.001.　　Roland M,Fairbank.J. The Roland-Morris disability questionnaire and the oswestry disability questionnaire[J].Spine(Phila Pa 1976),2000,(24):3115-3124.　　顾勇杰,胡勇,马维虎. 后路单节段椎弓根螺钉内固定选择性治疗胸腰椎骨折[J].中国骨伤,2009,(07):491-493.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2009.07.004.　　Ferguson RL,Allen BL Jr. A mechanistic classification of thoracolumbar spine fractures[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,1984.77-88.　　Oner FC,van Gils AP,Faber JA. Some complications of common treatment schemes of thoracolumbar spine fractures can be predicted with magnetic resonance imaging:prospective study of 53 patients with 71 fractures[J].Spine(Phila Pa 1976),2002,(06):629-636.　　Yu SW,Fang KF,Tseng IC. Surgical outcomes of short-segment fixation for thoracolumbar fracture dislocation[J].Chang Gung Medical Journal,2002,(04):253-259.　　Tezeren G,Kuru I. Posterior fixation of thoracolumbar burst fracture:short-segment pedicle fixation versus long-segment instrumentation[J].Journal of Spinal Disorders and Techniques,2005,(06):485-488.　　赵刘军,柴波,徐荣明. 前路减压重建治疗前中柱损伤的胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨伤,2008,(01):10-12.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2008.01.004.　　Wang ST,Ma HL,Liu CL. Is fusion necessary for surgically treated burst fractures of the thoracolumbar and lumbar spine? a prospective,randomized study[J].Spine (Phila Pa 1976),2006,(23):2646-2652.