不同入路全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎的比较研究

强直性脊柱炎(AS) 是一种主要累及中轴骨关节骶髂关节髋关节的慢性炎性反应性疾病，好发于青少年男性，累及髋关节是其重要特点之一，半数患者出现髋关节受累，且其中 50%～90%出现双侧髋关节病变，目前尚无有效的药物治疗方法[1-2]。大量临床研究证明全髋关节置换术(THA)是目前改善关节功能的有效方[3]。手术的入路多种，如后外侧入路、外侧入路、S-P入路，前后外侧联合入路等。本研究旨在比较不同入路全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎的疗效及相关并发症，寻找全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎最佳入路及手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择1998年10月～2013年10月在我科行髋关节置换术的183例(296髋)患者(经后外侧入路106例，经前外侧入路77例)。男122例，女61例;年龄19～61岁，平均(37±8)岁;病程3～34年，平均(17±6)年。其中生活不能自理46例。根据Bath的强直性脊柱炎髋关节异常X线分级法，Ⅲ级68例，Ⅳ 级95例。合并膝关节屈伸活动障碍23例，脊柱畸形41例。术前常规评价心肺功能及血气分析。若有异常，能纠正能在手术耐受范围后手术治疗。

1.2 方法：除手术入路外，余方法基本一致，入路如下。 1.2.1 后外侧切口：切口从大粗隆顶点的远端6～8 cm开始，沿股骨干中线的偏后方，越过大粗隆尖端时拐向后方约4～6 cm，这样当髋关节屈曲90°时，切口几乎是直线，臀大肌上中1/3劈开，分离软组织和关节囊，显露股骨颈和髋臼的后缘下缘坐骨结节及股骨小粗隆等骨性标志，有利于股骨颈的截骨，取出股骨头后，即可显露髋臼。对完全强直的髋关节，可采取股骨颈的2次截骨，然后再脱位髋关节。 1.2.2 前外侧切口：切口沿髂前上棘下外、股骨大粗隆、股骨直径中点连线做一切口，该入路通过阔筋膜张肌和臀中肌之间的间隙进入。

1.3 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

183例患者术后髋关节功能均明显改善，觉大多数疼痛基本消失，后外侧入路2例需要口服止痛药，前外侧入路1例需要口服止痛药;Harris评分术后平均提高到(82.8±3.7)分，前外侧入路提高到(83.7±4.2)分，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)，髋关节屈曲畸形矫正，276个髋关节总活动度屈伸、内收、外展、内旋、外旋等6个方向活动总和均增加，后外侧入路增加到(187.9±11.2)°，前外侧入路增加到(190.2±9.9)°，两者比较差异无统计学意义(P>0.05);后外侧入路出现术后脱位4例，前外侧切口1例，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，下肢静脉栓塞后、前外侧入路各2例，两组发生骨折、假体松动并发症各1例，无关节内及切口感染并发症发生，其他并发症5例，并发症总数18例，详见表1。

3 讨论

强直性脊柱炎(AS)是一种好发于20～30岁青壮年男性，主要累及骶髂关节、椎间关节等关节病变，引起脊柱强直及纤维化的全身性疾病，除外科手术行髋关节置换术外尚无其他有效的治疗办法[4]。外科行髋关节置换术的手术入路有后外侧切口、前外侧切口、前外侧与外侧联合切口等入路。据文献报道，各种入路均取得良好临床效果，不同的入路各有优缺点、各有利弊，均存在一定的并发症。本研究结果显示总体效果良好，总有效率为 100%(183/183)，整体并发症发生率为9.84%(18/183)，与国内内外大部分研究结果一致[5]。作为髋关节置换最常用的入路后外侧切口入路和前外侧切口入路，前者的特点是，后外侧切口术野范围广手术显露充分可以更加清晰地暴露股骨颈及髋臼，有利于股骨颈的截骨和髋臼的显露;后者的特点是入路其操作简单，解剖层次清楚，对于髋臼侧及股骨侧的手术均容易进行，另外同样不需行大转子截。本研究结果提示：髋关节置换入路后外侧切口入路和前外侧切口入路治疗效果一致，均能充分改善患者关节功能，减轻疼痛，提高Harris评分及髋关节总活动度。从并发症来看，后外侧入路总体并发症发生率为9.43%(10/106)，前外侧切口入路发生率 10.39%(8/77)，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种入路在髋关节置换术治疗强直性脊柱炎应用中的总的并发症发生差异无统计学意义(P>0.05)。并发症分层分析示：在关节脱位方面，后外侧入路的发生率3.77%(4/106)高于前外侧切口入路的1.29%(1/77)，且两者比较差异有统计学意义(P <0.05)，说明在后外侧入路全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节术后较容易出现脱位。其中原因可能是：前外侧切口入路利于关节前方挛缩组织的松解，同时有利于转子截骨。综上所述，后、前外侧入路全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节受累强直疗效确切，但前外侧入路术后可以减少关节脱位。本研究存在样本量小、没有进行随访等不足等方面，以至于没有统计术后一些远期并发症如异位骨化等并发症。本研究小组将进一步加大样本量及随访时间及进行多因素分析，以寻找全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎最佳入路及手术方法。

4 参考文献

[1] Sochart DH,Porter ML.The long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in young patients who have congenital dislocation,degenerative osteoarthrosis,or rheumatoid arthritis[J].J Bone Joint Surg Am,1997,79(11):1599.

[2] 李大河,徐卫东.全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎的临床问题及研究进展[J].中华关节外科杂志,2012,4(3):605. [3] 常增林,李 锋,陈安民,等.强直性脊柱炎非骨水泥型全髋关节置换术后中期随访[J].中国矫形外科杂志,2003,24(11):1339.

[4] 夏 卿,欧阳桂林,黄志勇,等.全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节强直的临床研究[J].临床骨科杂志,2012,33(1):33.

[5] 毛瑞君,关家文,窦 建,等.髋关节强直人工全髋关节置换的临床治疗体会[J].中国矫形外科杂志,2011,21(19):1837. [收稿日期：2014-04-13 编校：苏建东]