髓芯减压并两种不同材料植入治疗早期股骨头坏死的近期疗效观察

早期(塌陷前期)股骨头坏死治疗的重点在于清除股骨头内坏死骨组织,改善股骨头内血供,使股骨头坏死区域趋于稳定,采取一切可能的措施保留股骨头,避免或延迟患者行髋关节置换的时限。股骨头髓芯减压是目前最常采用的治疗早期股骨头坏死的外科方法。本研究选择早期股骨头坏死患者在髓芯减压基础上分别行自体松质骨植人和同种异体骨植人治疗,定期复查,观察疗效,现报道如下。

资料与方法

1.一般资料:选择2008年10月至2O11年10月我院收治的24例(27髋)早期股膏头坏死患者,均符合目前国际通用的Mont诊断标准;Fio械分期四均为I、Ⅱ期,X线片显示股骨头外形完整,软骨下可见骨硬化并伴随“新月征”出现;年龄23~48岁,排除合并有严重心、肺等其他脏器功能不全及严重并发症者。按病床单双号随机分为自体松质骨组14例(15髋),其中男10例,女4例,年龄(38.7±7.4)岁,疼痛12例,跛行7例,单侧13例、双侧1例;其中既往有外伤史者5例、大量饮酒史者6例、无明显原因者3例;Fic乱分期:I期4例,Ⅱ期10例;术前髋关节Harris评分(44.7±6.5)分。同种异体骨组10例(12髋),其中男6例,女4例,年龄(40.2±5.4)岁,疼痛7例,跛行5例,单侧8例、双侧2例;其中既往有外伤史者4例、大量饮酒史者3例、无明显原因者3例;Fic乱分期:I期3例,Ⅱ期7例;术前髋关节H驷飞评分(45.6±5,7)分。两组患者性别构成、年龄、Fic乩分期等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究患者均知情同意,并经我院伦理委员会批准。

2.手术方法:患者连续硬膜外麻醉后,取平卧位,患髋略垫高,于股骨大转子顶点下方约125px处,取长约4c盂纵行切口,依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜,钝性分离骨外侧肌直达骨外侧皮质。C型臂义线机透视下,从大转子外侧与股骨干交界处作为进针点,经股骨颈向股骨头内的骨坏死区域打人1枚导针,深度离关节面1.Ocm为宜。将患侧髋关节外展外旋,在C型臂X线机下观察导针是否在股骨颈中心。再用直径6.5mm动力髋空b钻沿导针方向行髓芯减压,沿钻好的骨洞用刮匙彻底刮除坏死骨组织,术后送病理检查。两组患者在行髓芯减压的基础上分别植人自体松质骨和同种异体骨。自体松质骨组:取同侧足量髂骨并用骨剪修成骨粒逐个填充,并适当加压夯实。修剪带皮质骨的锥形骨块,将出孔处封住,封口周围以骨蜡涂抹。同种异体骨组:取足量同种异体骨进行填压,骨蜡封口。冲洗后关闭切口,术毕。两组患者术后均平卧位休息,患肢牵引制动4周,给予对症处理。术后第1天即可行踝关节及股四头肌功能锻炼,防止血管栓塞、肌肉萎缩;6周后挟拐下床适度活动,6个月内患肢不可负重;6~12个月内可逐步由部分负重过渡为正常行走;术后每隔3个月定期复查Ⅹ线或MRI并行髋关节H痂s评分评估预后情况。

3.统计学方法:应用SPss18.0软件进行统计分析,计量资料以x±s表示,组内比较采用配对莎检验,组间比较采用两独立样本艺检验,计数资料比较采用四格表'检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

24例患者均获得随访,平均随访14个月。自体松质骨组术后12个月时15髋全部稳定,同种异体骨组稳定10髋,不稳定2髋。两组术后3、6、12个月髋关节Harris评分均明显优于术前,差异均有统计学意义(P<0.05);两组术前、术后6个月髋关节H汹s评分比较差异无统计学意义(P>0.05);两组术后3、12个月髋关节Hrris评分比较差异有统计学意义(P<0.O5),见表1。

讨论

早期股骨头坏死的治疗主要在于早发现、早治疗,在坏死修复期防止塌陷,及时有效地恢复股骨头生物力学强度囫。髓芯减压治疗早期股骨头坏死的疗效是积极肯定的,但就此术式的有效性还存在一定程度的争议。早期股骨头坏死的治疗应考虑以下两个关键因素:一是生物学因素,即植人具有一定成骨活性的生物学材料;二是生物力学因素,即植人材料应该对股骨头软骨下骨有一定的支撑作用倒。对于髓芯减压后植人材料的选择,目前常见的有自体骨(髂骨和腓骨)、同种异体骨、磷酸钙骨、硫酸钙膏等植人材料。选择合适的植入材料,可以更快、更好地促进骨的生长;同时对于临床评估患者预后骨质生长情况也有一定的指导作用。同种异体骨经过去髓、清洗、冻干、灭菌等处理后具有较低的免疫原性和正常骨组织一样的孔隙结构以及弹性模量,其生物力学强度也能满足相应的支撑要求。其优点是骨量足、不受部位限制,同时可以避免供骨区域带来的短期疼痛和相应的心理负担。但同种异体骨的成骨与皿管穿入都不及自体骨,且同种异体骨植入更易被吸收。尤其是库存的同种异体骨的细胞成分多已经死亡,因此相应的成骨能力也就减弱,同种异体骨的愈合主要靠骨传导实现成骨,骨诱导也发挥着积极作用囵。本研究结果显示,同种异体骨组术后12个月时稳定程度低于自体松质骨组,主要原因:可能同种异体骨与周围组织相容性差容易被吸收;同时间其髋关节H血s评分与自体松质骨组相比略低,说明在术后早期的临床疗效还是可以肯定的,但中长期的临床疗效要低于自体松质骨组。已有研究发现,在股骨头坏死早期其股骨头骨髓内的前体细胞减少,可以说是一种骨细胞或干细胞减少引起的疾病m。因此,我们所选取的自体松质骨本身具有骨小梁形成的多孔隙网状结构,其孔隙为含有骨髓的骨髓腔,而骨髓中的一些活性细胞和因子具有成纤维细胞、成骨细胞分化的潜能,对创伤修复起着重要作用。因此,自体骨具有成骨能力强、爬行替代过程快、抗感染力强、易于填充等优点。而且,自体骨价廉、骨量足,尤其是自体髂骨曾一度被认为是优良的植人材料囵。但自体骨植人填坏死区域的同时又造成了新的区域骨质缺损,尤其是术后早期供骨区的疼痛以及对患者心理上造成的负担是不可避免的。本研究表明,术后3个月自体松质骨组髋关节H痂s评分较同种异体骨组低,考虑可能与供骨区域的疼痛影响有关,但术后12个月,关节恢复趋于稳定,其髋关节H痂s评分较同种异体骨组有明显优势。综上所述,在治疗早期股骨头坏死上,先行髓芯减压再行自体松质骨植人的方法临床疗效是积极肯定的,在患者能够接受取骨带来的供骨区短期疼痛和心理负担的前提下,我们优先选用自体松质骨作为髓芯减压后的植入材料。

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