两种内固定方式治疗锁骨骨折的对比

锁骨骨折的发生率为每10万人中30～60人，男女比例为 2:1，占所有骨折的5%～10%，占肩关节损伤的44%[1]。近年来，因车祸及建筑伤等高能量伤的增加，由于能量大，受伤机制复杂，粉碎性锁骨骨折较前增多。选择接受手术治疗的锁骨骨折患者，基本均采用重建钢板螺钉内固定或形状记忆合金两种内固定方式，均取得优良疗效。但根据不同骨折类型，笔者总结了一些两种内固定方式适应证的选择经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2008年1月～2013年6月接受手术治疗的锁骨骨折患者50例，入院平均手术时间3 d，住院时间为7～10 d。分为A组与B组，每组25例。钢板螺钉内固定为A组，男15例，女 10例，年龄16～50岁，平均25岁;形状记忆合金内固定为B组，男17例，女8例，年龄17～55岁，平均26岁。

1.2 手术方法：①A组：采用颈丛或臂丛麻醉，患者取仰卧位，肩部适当垫高15°～30°，患肢外展90°，以骨折断端为中心根据术前X线或术中C形臂准确定位切口，切口长度为5～8 cm，术中行适度骨膜下剥离，根据锁骨形态塑型重建钢板，利用钢板杠杆力量结合复位钳复位并固定骨折，如因骨折粉碎或斜面较大难以临时固定，可采用丝线临时捆扎或垂直于骨折线钉入合适长度皮质骨螺钉。一般选用6～8孔钢板，骨折近远端至少安装3枚螺钉，钻孔，攻丝，安装螺钉时须谨慎操作，避免损伤神经血管。安装钢板后，彻底止血，缝合伤口。②B组：麻醉及体位同 A组，显露骨折后，适当剥离骨膜及肌肉止点，如骨折粉碎难以按解剖位置复位，可将骨折块小心嵌入骨质缺损处，类同植骨，尽量避免游离与骨折块相连的软组织，保护血运。根据患者锁骨粗细及骨折类型，选取合适大小的记忆合金，浸泡于无菌冰水化合物中10 min，用撑开器撑开后安装于复位后锁骨上，每侧至少固定两个齿位，40℃左右的无菌温盐水浸泡记忆合金5 min，使其产生记忆恢复形态，持紧骨折近远端后柯克钳提拉检查是否固定牢固，彻底止血，关闭伤口。

1.3 术后处理：术后前臂吊带制动1～2周，术后24 h即可进行肩关节锻炼，逐步加强，每3个月复查X线片，术后12～18个月取出内固定。

1.4 疗效评定：疗效评定分为优、良、差三等。优：骨折达到生理解剖位置，正常愈合，无局部畸形，肩关节活动正常;良：骨折正常愈合。对位达到80%，局部稍隆起，肩关节活动功能正常;差：骨折明显畸形愈合、骨不连或再次骨折，肩关节活动功能受限[2]。 1.5 统计学处理：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组与B组比较，在手术时间与出血量上差异有统计学意义(P<0.05)，在术后制动时间及骨折愈合时间上差异无统计学意义(P>0.05)。两组在优良率的比较上差异无统计学意义(P >0.05)。但B组中出现两例螺钉松动，内固定失效。1例为术后 2周，经改用锁定钢板固定后，预后较好;1例松动时间出现在术后3个月，骨折不愈合，经再次手术改用记忆合金加植骨处理后，骨折愈合，但术后遗留肩关节疼痛及活动轻度受限。B组中 1例患者愈合时间较长，为6个月，考虑骨折延迟愈合，延长取出内固定时间为术后24个月。见表1～2。

表1 两组手术时间、术后制动时间、出血量、骨折愈合时间比较(x ± s)

组别   手术时间(min)     术后制动时间(d)     出血量(ml)         骨折愈合时间(月)

A组      50±5              14±3             50±5              2.8±0.5

B组      40±5              12±3             40±3                3±0.4

表2 两组疗效比较(例)

组别    优      良     中    差

A组    15       9      1     0

B组    14       9      2     0

3 讨论

锁骨骨折的手术治疗，根据积水潭医院《实用骨科学》介绍的适应证可分为：①绝对适应证：开放骨折、合并血管损伤、进行性神经受损的表现，漂浮肩、移位的病理骨折以及原始骨折短缩>2 cm。②相对适应证：合并多发损伤、皮肤受潜行剥脱、双侧锁骨骨折、无法忍受长时间制动、对外形美观有较高要求等。大量文献证实，骨科众多学者逐渐认识了锁骨骨折选择保守治疗而出现的畸形愈合，不仅仅是影响美观，还可能增加进行性肩关节功能受限、顽固疼痛和神经血管损伤，胸廓出口综合征等[3]。在内固定不断改进的今天，更多的学者认识到锁骨骨折在接受手术内固定治疗后取得了良好的疗效。在实际工作中，由于无法承受保守治疗的痛苦，如“8”字绷带及石膏固定，不少的患者主动放弃保守治疗方法，而选择手术治疗内固定。

由于克氏针髓内固定并不能很好解决骨折稳定性及早期活动的目的，我院基本未采用此种术式。钢板螺钉内固定系统是经过不断改良，出现了更加灵活的重建钢板系统，通过适度的塑型，可以适应多种类型的骨折，如遇到粉碎骨折块较多的骨折，还可化零为整的垂直于骨折线预先锁定单枚螺钉，利于复位固定骨折块。能够较好地符合AO理念，符合生理解剖位置的复位固定骨折，但常 常因骨折块粉碎严重，移位明显，解剖复位常常剥离组织较多，为骨折不愈合埋下隐患。因锁骨皮质薄或攻丝过度，对螺钉的把持力较差，术中常常出现螺钉“拧不死”现象，我院遇到的两例螺钉松动、内固定失效的患者考虑与此因素有关。因此我们建议术中避免反复钻孔，攻丝可仅穿近侧皮质或不攻丝，旋紧螺丝时应避免晃动。近年来出现了锁定钢板系统，因为特有的内固定支架作用，较好解决了螺钉的退钉问题，且因可选择单皮质固定，在很大程度上保留骨质血运，利于骨折愈合。但锁定钢板价格较贵，限制了其的使用范围。无论是何种钢板螺钉系统，均需要钻孔、攻丝等操作，都可能因操作不当损伤肺尖及锁骨下神经血管，采用的操作时将肩关节放置于外展90°的位置，增加锁骨下间隙，再配合谨慎的术中操作，至今无一例医源性损伤出现。

镍钛形状记忆合金内固定主要适用于锁骨中段、中外1/3粉碎性骨折，恢复锁骨长度后，由于良好的把持力及把持面，无需更多的剥离骨折块，可类似于植骨一样，连带与骨折块相连的软组织一并固定于环保器内，有利于骨折愈合。既往有学者认为因为是环形固定，术中剥离较多，破坏了骨折周围及骨外膜血供，造成延迟愈合及不愈合。因此经过不断改良，在固定骨折端与锁骨为有限接触，从而有利于骨外膜生长，且不影响骨内膜的血运，利于骨折生长。镍钛记忆合金环抱器弹性模量较低，仅为普通钢板的1/4，接近人骨弹性模量，减少应力遮挡及局部骨质疏松。且因材质均一，实际工作中基本未发现电解反应，也说明其生物形容性较好。因为记忆合金的操作方式，术中基本无损伤肺尖及血管神经的风险，是其的一大优势。我院近年来大量采用镍钛形状记忆合金内固定治疗锁骨骨折，取得了良好的疗效。但相对于钢板螺钉系统，记忆合金在取出时，常常因把持力大而造成取出困难，建议取出时应冰敷15 min，使记忆合金彻底张开、变软，利用合适取出器取出。同时因记忆合金的遮挡，常规X线检查有时无法判断骨折愈合情况，建议术后每个月复查X线片应坚持连续3个月，利于细微观察及判断。

4 参考文献

[1] 田 伟,周乙雄.积水潭实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:961.

[2] 郑 伟.锁骨中段骨折两种内固定方式临床疗效比较[J].现代临床医学,2008,38(4):280.

[3] Preston CF,Egol KA.Midshaft Clavicle Fractures in Adults[J].Bull NYU Hoap Jt Dis,2009,67(1):52.

[收稿日期：2013-12-13 编校：潘宏竹]