足内侧逆行岛状皮瓣修复Ⅲ度拇指再造术后供区骨外露创面

足前部在足部的行走及负重功能中显得非常重要，临床上对于Ⅲ°的拇指缺损，通常采用同侧或对侧的拇甲皮瓣游离移植再造拇指，缺点是在皮瓣切取后，在供区踇趾末节趾骨背面，因甲床切取后骨质外露，常规皮片移植极易失活，造成创面长期不愈合和部分病例胫侧保留皮肤出现坏死[1]。2008年5月～2010年12月应用足内侧逆行岛状皮瓣修复Ⅲ°拇指再造术后供区骨外露创面 12例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组12例，男8例，女4例，年龄16～50岁。致伤原因：机器挤压伤6例，重物压砸伤3例，交通碾压伤2例，烧伤1例。左侧拇指3例，右侧拇指9例。急诊再造10例，亚急诊再造2例。软组织缺损面积(9 cm×7 cm)～(14 cm×10 cm)，供区骨外露面积(3 cm×1.5 cm)～(5 cm×3 cm)。

1.2 手术方法：术前常规用Doppler超声血管探测仪检查足内侧皮肤血液走向，特别是第一跖趾关节内侧缘血供情况，标记足底内侧动脉浅支和足底内侧动脉深支内侧支血管行径及吻合情况。皮瓣的设计以舟骨结节为中心，以舟骨结节与第一跖趾关节内侧缘中点的连线为轴线，上界为踇长伸肌内侧缘，下界为踇展肌内缘，远侧不超过第一跖骨中段，近侧为内踝顶点垂直线。皮瓣切取的边缘比供区骨外露边缘大1～2 cm，在第一跖骨内侧缘中点纵行切开皮肤、皮下，远端在跖趾关节，近端在第一跖骨中段，找到穿支血管及关节血管的吻合支，由1～1.5 cm宽的深筋膜条保护。切取皮瓣时，先切开皮瓣的跖底内侧缘至踇展肌表面，向足背侧锐性分离皮瓣至踇展肌，肌膜带入皮瓣，切开皮瓣的足背侧及远、近缘，在肌膜、腱周膜的表面向远端逆行分离，松开止血带，观察皮瓣血运。

2 结果

12例皮瓣全部成活11例，其中2例出现静脉危象，1例出现动脉危象，经过皮瓣放血，剪断蒂部缝线，高压氧，保温等处理后成活。仅有1例皮瓣坏死，咬去残端骨质，原位筋膜缝合包埋外露骨面，植皮。

3 讨论

拇指占手部功能50%以上，若出现缺损，严重影响患者的日常生活。对于Ⅲ度拇指缺损通常选用同侧或者对侧踇甲瓣游离移植再造拇指，术中对供区创面修复大多选择游离皮片移植，术后出现不耐磨，易形成溃疡等缺点。

人体的足部是负重受力最多的器官。皮下软组织较少，血运相对较差，皮肤受损后易发生肌腱，骨质等保留组织外露。局部的瘢痕组织，也容易反复破溃不愈，形成慢性溃疡，甚至癌变，选择合适的皮瓣修复，不但能尽快修复创面，也是患者术后保证良好肢体外形和功能，提高生活质量的关键。足内侧皮瓣属多源性供血，动脉分支在浅、深筋膜内形成丰富的血管吻合网，介于足底内侧与足背内侧之间的区域，为非负重区，位置恒定、转位灵活、不影响足的美观和功能等原因而被制成带蒂皮瓣与足底内侧皮瓣一起还可制成双叶皮瓣，用来修复足跟，内、外踝，手掌，腕背部，虎口等处皮肤软组织缺损，显示了足内侧皮瓣作为供区皮瓣的广阔前景[2-4]。

解剖学基础：胫后动脉在穿足底拇展肌起点深面分出足底内、外侧动脉，足底内侧动脉分为深、浅支，浅支沿足底内缘线筋膜潜行分布于足内侧及足底内侧区。足内侧岛状皮瓣血管蒂内跖内侧动静脉，在跖部与足背动脉穿支及足底的弓形动脉的属支相交汇，顺行皮瓣血流为正常生理改变，而逆行皮瓣的供血来源可有两个部分：①足底内侧动脉浅支与足底动脉弓彼此间的穿支交汇;②跖背背动脉、跖底深动脉通过交通支经跖内动脉返流供血，逆向注射试验证实足底静脉能够反流。本组皮瓣的血源则为前者。

手术注意事项：①术前Doppler超声血管探测仪检查，探查穿支穿出点、走行、口径及血流状况等，部分患者足底内侧动脉深浅支走行有明显变异。足底内、外侧动脉分叉点至足底内侧动脉深浅支分叉点的距离有1.1～5.5 cm不等;足底内侧动脉深浅支分叉点至岛状皮瓣前界的距离有12～13.7 cm不等;足底内侧动脉浅支走行过程中再分3～4支，有的在近岛状皮瓣前置处相互之间形成浅动脉弓。②切取皮瓣时，不要一开始即按设想的形状位置全部切开，先切开皮瓣前缘，找出所有肌间隙皮支后根据皮支情况决定是否切取皮支皮瓣或决定皮瓣的形状位置。③游离皮瓣蒂部时，宜从深筋膜下进行，在拇展肌的深面呈锥形分离血管蒂，保留一定宽度的皮下筋膜组织，皮下隧道宜宽松，必要时经明道转移，以免蒂部受压。④皮瓣成活后要加强保护，在皮瓣感觉恢复前要注意保温、防冻。⑤在不驱血的止血带下切取皮瓣，利用充血的穿支伴行静脉辨认血管蒂。⑥踇展肌上缘的动脉弓确定保护，以免影响皮瓣供血。

4 参考文献

[1] 钟世镇,徐达传,丁自海.临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社,2002:514.

[2] 陈茂林,史增元,姚乃忠,等.足内侧皮瓣血供的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,1998,16(2):107.

[3] 柏树今,李 吉.足内侧皮肤及浅深筋膜血管构筑的扫描电镜观察[J].解剖学报,1987,18(1):125.

[4] 蔡益民,陈 睿,马心赤,等.吻合血管的足底内侧及足内侧双叶皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,1999,22(3):172.