Pilon骨折31例的手术治疗

　　作者：李少华　　作者单位：永煤总医院骨科，河南 永城

　　【摘要】目的：探讨Pilon骨折治疗方案的选择，提高治疗效果，改善关节功能。方法：通过对此类骨折患者的治疗进行总结分析。结果：本组31例患者，优22例，良8例，差1例，总优良率96.8%。结论：应用正确的方法治疗Pilon骨折可以得到较好的临床疗效。

　　【关键词】 Pilon骨折;手术治疗

　　Pilon骨折是指胫骨远端波及踝关节面的骨折，常是由高能量损伤所致，该类骨折有的下关节面呈粉碎性，有骨缺损、远端松质骨压缩及负重轴线破坏，治疗非常困难，随着外科技术提高和观念的更新，人们逐渐认识到Pilon骨折恢复原来的解剖关系和坚强固定对其治疗的重要性，我院自2004年3月-2009年5月共治疗此类骨折31例，报告如下。

　　1.临床资料

　　1.1 一般资料：本组31例，男性27例，女性4例，年龄20-55岁，平均31岁，致伤原因，车祸伤21例，坠落伤8例，重物砸伤2例;其中开放性骨折24例，闭合性骨折7例，合并同侧腓骨骨折28例，根据Ruedi-Allgower标准分类，I型(无明显移位)3例，II型(明显移位但关节面无粉碎)21例，III型(明显移位并关节面粉碎压缩)8例，其中开放性骨折9例，闭合性骨折22例，24例伤后8h内急诊手术治疗，7例在3-5d内手术，合并其他部位损伤的患者均予以相应治疗。

　　1.2 治疗方法：所有患者入院后均给予完善相关辅助检查，在生命体征平稳的情况下，予以治疗，合并其他部位损伤的患者均予以相应治疗，待生命体征平稳后再行手术。对于I型骨折可采用石膏外固定6-8周，踝关节置于90°位。对于开放性骨折，均行急诊手术清创加单边多维外固定支架跨踝关节固定，有皮肤缺损者均采用植皮或皮瓣转移，尽可能I期闭合创口，28例合并腓骨骨折(先行腓骨固定)，取经过腓骨骨折处小腿外侧切口，复位满意后，使用1/3管型板或重建钢板固定，合并胫腓联合分离的胫腓关节采用松质骨拉力螺钉固定。闭合性骨折胫、腓骨的2个皮肤切口间隔至少相距8cm，以防皮肤坏死和伤口哆开，注意防止胫前血液循环破坏。胫骨复位主要是恢复关节面的正常解剖，骨折复位后可行克氏针、螺钉固定，复位满意后使用胫骨远端解剖板、锁定钢板遵照AO内固定原则固定或单边多维外固定支架跨踝关节固定，对于骨缺损可行自体髂骨或同种异体骨植骨治疗。对于钢板固定者术后3日开始踝关节主动活动，2周后扶双拐下地不负重行走，4周后扶双拐下地不全负重行走，术后3-4月扶单拐逐渐负重行走。单边多维外固定支架跨踝关节固定者，可早期下床活动，8-12周后根据骨折愈合情况及内固定稳定情况去除外固定支架，锻炼踝关节功能，扶双拐下床不负重行走。

　　2.结果

　　疗效评价标准据Mazur[1]制定的踝关节症状与功能评分系统，优：92-100分，无肿痛，步态正常，活动自如;良：87-92分，轻度肿痛，活动达到正常的3/4;中：65-86分，行走疼痛，活动达正常的1/2，步态正常，需非甾体抗炎药消肿;差：小于65分，行走或静息痛，1/2正常活动，跛行，肿胀。31例Pilon骨折患者，随访3月-2年，结果：优22例，良8例，差1例，总优良率 %。其中一期伤口愈合者27例，浅部感染3例，换药1周后痊愈，1外固定架钉道感染，3月骨折愈合后去除外固定架，2例延迟愈合，1例成角畸形愈合。

　　3.讨论

　　3.1 Pilon骨折属于关节内骨折，其分类方法报道较多，但较早被广泛应用的是Ruedi-Allgower，根据骨折粉碎程度和关节面移位情况分为I、II、III型，对于I型骨折可采用石膏外固定6-8周，踝关节置于90°位，以防止足下垂及足内翻，术后抬高患肢，5-7天后，扶双拐下地活动，负重要轻，早期功能锻炼，后期效果良好，但对于II、III型骨折涉及关节面，手术治疗应为首选，其目的是恢复胫骨远端及踝关节的正常解剖关系，关节面得到重建并予以适当内固定或外固定。可早期下床活动，减少了术后下肢静脉血栓等并发症的发生，关节面得到重建，减少了后期关节创伤性关节炎的发生率，对高能量压缩型骨折术中取自体髂骨或同种异体骨植骨治疗，可促进骨折愈合，防止关节面塌陷，同时也减少了骨折不愈合的发生率。

　　Pilon骨折合并腓骨骨折时，首先复位固定腓骨[2]。腓骨在下胫腓联合关节面的上方既是皮质骨，骨质较厚，下胫腓关节面以下虽是松质骨，但骨质较坚硬，Pilon骨折往往胫腓骨同时受累而联合韧带未受损，且附着着或大或小的胫骨骨块，三角韧带几乎不损伤断裂，因而部分病例可根据韧带整复机理进行间接复位。踝关节的外侧结构是维持关节稳定的关键，因而腓骨的手术治疗非常重要，腓骨固定后有利于踝关节的稳定，并有利于胫骨的复位和固定。反过来说腓骨的骨折通过内固定，恢复了解剖位置，如果下胫腓关节周围的韧带损伤较轻，通过内固定的腓骨起到支架作用，胫骨远端的骨折也就复位了，这就是我们在治疗此类骨折术中首先固定腓骨的依据。

　　对于Pilon骨折手术时机的选择：最好在伤后24h内进行手术治疗。小腿下1/3软组织覆盖少，骨组织多，外伤后出血多，组织水肿严重，高能量损伤时，软组织损伤严重，易出现骨筋膜室综合征及皮肤坏死，术后创口缝合困难，因外伤部严重肿胀，所以此类骨折手术治疗越早越好，最好争取在12h内进行手术，因为伤后12h内骨折端压迫周围组织时间短，创部皮肤张力小，肿胀轻，早期手术有利于术中操作及复位，术后肿胀减轻有利于患肢功能恢复。如果患者伤情不允许或超过12h，肿胀明显，皮肤血循差，则需延期手术，待肿胀消退后进行。根据经验伤后24h的非开放性骨折，均可早期手术，超过24h后骨折处出血形成血肿较大，占据了部分软组织空间，会使伤口缝合更加困难。

　　【参考文献】

　　[1] Mazur JM，Schwartz E，Simon RS.Ankle arthrodesis:Long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):964-975.

　　[2] 窦怀洲，赵兴举，王琛.腓骨内固定加管型石膏外固定治疗Pilon骨折[J]实用骨科杂志，2008，14(12)：726-727.