内外踝骨折48例治疗体会

　　作者：于召江　　作者单位：内蒙古赤峰，赤峰市巴林左旗医院骨科

　　【关键词】 内外踝 骨折

　　内外踝骨折是踝部的常见损伤，多见于青壮年，治疗不当可造成踝关节内外翻畸形，影响踝关节的功能。本院自1998-2010年收治内外踝骨折48例，现就其治疗方法选择、手术适应证及晚期功能恢复总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般状况

　　内外踝骨折患者48例，男33例，女15例;年龄最大61岁，最小15岁，平均35岁。

　　1.2 骨折部位及类型

　　48例中，左踝骨折17例，右踝骨折30例，左右双踝骨折1例;内踝骨折26例，外踝骨折18例，内外踝骨折4例;内踝横行骨折15例，斜形骨折8例，粉碎性骨折2例。

　　1.3 骨折的原因

　　挤压伤20例，扭伤8例，砸伤9例，跌落伤6例，撞击伤4例，埋没伤1例。

　　1.4 治疗方法

　　48例中，手法复位保守治疗30例，手术切开内固定治疗18例。

　　1.4.1 手法复位保守治疗

　　适应内踝、外踝、内外踝骨折，没有移位，或有轻度移位，手法可以复位的患者。用石膏托或石膏桶将小腿和踝关节固定，4～6周后拆除，固定期间口服活血接骨药，止痛药。石膏托或石膏桶拆除后，加强踝关节功能练习。

　　1.4.2 手术切开内固定术

　　适应骨折有明显移位或手法复位，保守治疗效果不佳的患者。切开内固定术：患者取仰卧位，在硬膜外或局麻下，以内踝为中心，左前(或后)纵弧形切口，长约5cm,切开皮肤、皮下组织和深筋膜，清除血块，显露骨折端，如骨折端间有肌腱或骨膜等软组织嵌入时，应予移开或取除。切开远端骨折块中部的骨膜，将骨折端复位，用巾钳暂时固定，按与骨折线垂直的角度，从远侧骨折块中部向近侧骨折端钻孔，拧入螺丝钉固定，如远侧骨块较小，可用粗丝线缝合数针固定。固定完毕后放松止血带，仔细止血，缝合切口。用小腿石膏将踝关节固定于内翻位，如为双踝骨折，术后小腿石膏固定踝关节于90度位，术后抬高伤肢，2周后可更换小腿石膏，将踝关节固定在功能位(背屈90度)继续固定2～3周后，拆除石膏，加强关节活动，并辅助以理疗。

　　1.5 治疗效果

　　48例1年随访，手法复位，保守治疗30例中，骨折最长愈合时间9周，最短愈合时间4周，平均愈合时间为5周。按优、良、差划分标准。优：运动正常，伸屈角度无改变，无自觉症状;良：运动功能满意，伸屈角度无明显改变;差：关节运动功能受限，有轻度踝内翻。本组手法复位保守治疗30例中，优24例，良5例，差1例，优良率占96%;手术切口内固定治疗18例中，优16例，良2例，优良率占100%。

　　2 讨论

　　(1)内外踝骨折属于关节内骨折，治疗上要求解剖复位，恢复踝关节正常生理功能，如处理不当，将直接影响踝关节功能活动。目前治疗上存在两种不同意见，有学者认为，对内踝、外踝骨折，无论有无移位，均以采取手法复位为宜，甚至延误治疗的移位骨折，仍有手法治疗成功可能。另外，有学者则主张积极切口复位内固定治疗，认为这种骨折必须解剖复位，否则骨折端间嵌插软组织，影响骨折复位，延误骨折愈合。笔者认为早期诊断，无论是手法复位，还是手术切口内固定，准确复位是保证骨折愈合，避免踝关节畸形及功能障碍的重要环节。(2)内踝、外踝骨折，损伤机能、损伤类型及治疗方法上都相似。对无移位和轻度移位的新鲜骨折，多数学者主张非手术治疗，用小腿石膏将踝关节固定(或用木鞋固定)4～5周。笔者体会无移位或轻度移位新鲜骨折，行手法复位保守治疗能获得满意效果。但如骨折间隙或侧移超过0.5cm，手法复位石膏固定很难维持其正常位置，或复位后，在治疗过程中再度发生移位，对这类骨折须行切口复位内固定治疗，以求达到解剖复位。(3)对外踝骨折的患者，应注意有无合并神经损伤，如有神经损伤症状要及时给予处理。本组有1例腓总神经损伤，经过处理，得以满意恢复。此外，小腿石膏托或石膏桶不易过紧，过紧能产生神经卡压症状，经松解石膏，给予神经营养药治疗，3周后症状消失，功能恢复。(4)石膏外固定时间不宜过长，否则会造成踝关节废用性僵直。笔者认为一般以3～4周后去掉石膏练习踝关节屈伸活动为宜，以利于踝关节功能的恢复，但休息时还应上石膏托予以适当保护，待拍片证实骨折已完全骨性愈合，方可除去掉石膏托或取出内固定物。(5)48例内外踝骨折治疗，笔者认为手法复位保守治疗，简便可行，不受客观条件限制，骨折愈合时间相对长些;而手术切开内固定治疗，受客观条件限制，比较复杂，术后需应用抗生素，有切口感染、骨感染可能，骨折愈合时间相对较短。综上所述，对内外踝骨折，应以准确复位为原则，以保证日后踝关节正常功能的恢复。对于无移位或轻度移位的病例，可用手法复位外固定等保守治疗，对于移位大于0.5cm以上者或手法复位，在治疗过程中再度移位者应采取切开内固定治疗，力争达到解剖复位，此外还应注意有无合并神经损伤，力争早期处理。