急性颈脊髓损伤患者早期并发症的救治

　　作者：姚郁华,　杜春荣　　作者单位：浙江省金华市中医院骨伤一科 金华 321017 山东省宁阳县第一人民医院骨科

　　【关键词】 颈 椎 脊髓损伤 并发症 治 疗

　　急性颈脊髓损伤患者早期可出现诸多并发症，对并发症及时、正确的处置直接影响患者的存活率和预后。2004年10月～2009年10月笔者收治急性颈脊髓损伤患者29例，分析探讨其伤后1个月内常见并发症的早期处理特点。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 29例急性颈脊髓损伤患者，男21例，女8例，年龄21～67岁;损伤原因：交通意外伤19例，坠落伤6例，摔伤2例，重物砸伤2例;损伤节段：C3以上3例，C3～C5节段16例，C6～C7节段10例;脊髓损伤Frankel 分级：A 级11 例，B 级10 例，C 级4 例，D 级4 例;外伤至就诊时间：<8小时8例,8～24小时14例,>24小时7例。

　　1.2 早期并发症 ①呼吸系统并发症。 因呼吸肌无力出现不同程度的呼吸功能障碍22例， 肺部感染12例。 ②低钠血症。 出现低钠血症22例， 发生时间为伤后2～8天， 其中Frankel A级11例， B级9例， C级2例; 轻度低钠(血钠130～134mmol/L)16例， 中度(血钠125～129mmol/L)3例， 重度(血钠<125mmol/L)3例， 其中1例出现低渗性昏迷。 ③出现高热13例， 最高达41℃。 ④尿路感染。 FrankelA、 B、 C级患者25例均出现排尿困难， 留置导尿管， 其中6例伤后3天出现尿路感染。 ⑤消化系统并发症。 29例患者均出现腹胀、 便秘， 1例出现急性消化道黏膜出血。 ⑥下肢深静脉血栓4例。

　　2 治疗措施

　　2.1 颈椎制动 对于怀疑颈脊髓损伤患者，从初诊开始给予颈围外固定，确诊有颈椎损伤后即行颅骨牵引，根据牵引目的和损伤节段及其严重程度决定牵引重量。小而恰当的重量牵引，立即对脊髓起保护作用，并开始复位。

　　2.2 临床评价 所有患者行24小时动态心电监护;评定生命体征，其中最重要的是气道的通畅与否和呼吸功能情况;简单查体，明确脊髓损伤平面、损伤程度，是否合并颅脑、胸腔、腹腔以及肢体的损害;摄颈椎正、侧、双斜位X 线片，如患者病情允许，行颈椎CT 和MRI检查。

　　2.3 生命支持 患者均给予吸氧、吸痰;急性颈脊髓损伤患者气管切开与受损平面和损伤程度相关，本组12例行气管切开，均为C5以上损伤，Frabkel A、B级，气管切口后患者自主呼吸血氧饱和度低于90%者可行呼吸机辅助通气。建立静脉通道，对脊髓休克可给予麻黄素或多巴胺治疗，维持上肢平均动脉血压>100mmHg，以保证脊髓有效血供。留置导尿。对于因体温调节障碍引起的高热患者，退热药物无明显效果，均给予物理降温。

　　2.4 纠正低钠血症 对于轻、中度低钠患者，可给予等渗盐水补液并高盐饮食;重度低钠根据血钠浓度决定补钠量，采用3%高渗盐水,按0.1ml/ (kg•min)静脉输入[1]。补钠过程中应监测血钠浓度变化，随时调整剂量。补钠的同时注意补充胶体液。重度低钠血症患者的血钠恢复较缓慢，并且与脊髓损伤程度相关。

　　2.5 抗感染治疗 应用抗生素预防呼吸道、尿路感染;根据痰和尿液细菌培养结果调整抗生素。

　　2.6 其 他 腹胀、便秘可行胃肠减压、肛门排气、灌肠治疗;脊髓损伤8小时内患者由于常规行甲基强的松龙冲击治疗，增加了消化道出血的可能性，可预防性应用抑酸剂;截瘫患者可行四肢被动活动，以预防血栓形成。

　　3 结 果

　　本组患者伤后1个月内因并发症死亡2例，均为肺部感染致呼吸功能衰竭。

　　4 讨 论

　　急性颈脊髓损伤早期并发症中以呼吸系统并发症最为常见，同时也是早期死亡的主要原因。C3节段以上脊髓完全性损伤患者因所有呼吸肌瘫痪，需永久通气支持;C3～C5脊髓损伤患者因累及膈神经，对呼吸肌功能影响较大，不能维持足够的潮气量，咳嗽无力，不能排除肺部分泌物，需要早期气管切开，便于排痰并辅助通气，减少呼吸系统并发症的发生率[2];C5节段以下脊髓损伤，因膈肌功能尚可，多数不需气管切开、辅助通气。需注意的是，损伤后3～7天可能出现脊髓水肿平面上升，呼吸障碍会进一步加重。同时患者的年龄、既往肺功能情况都影响气管切开的可能性。

　　急性颈脊髓损伤后发生低钠血症的原因目前并不完全清楚，多数学者用脑性盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS) 和抗利尿激素不适当分泌综合征( syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic homone,SIADH) 予以解释。轻中度低钠血症治疗较易;重度低钠血症可致低渗性昏迷，并增高死亡率[3]，部分病例虽经积极补钠仍不能完全纠正;重症患者在补钠的同时应控制感染与高热，补充胶体液，注意控制补钠速度和浓度，避免发生脑桥中央髓鞘溶解。

　　体温调节障碍多为体温过高，常发生在外伤后24～48小时后，体温过高可加重呼吸衰竭和水电解质紊乱，中枢降温药物常无效，可采用物理降温。

　　急性颈脊髓损伤是一种非常严重的创伤，早期可因各种并发症死亡。目前对于脊髓原发性损伤尚无有效的办法，治疗的核心是减少脊髓的继发性损伤和防治并发症。

　　【参考文献】

　　[1] 唐六一,胡豇.急性颈脊髓损伤并发低钠血症[J].四川医学,2008，29(7):857859.

　　[2] 叶添文,贾连顺.颈椎脊髓损伤呼吸系统并发症及其处理[J].国外医学,骨科学分册,2004,25(6):330332.

　　[3] Kovacs L,Robertson GL.Syndrome of inappropriate antidiuresis[J].Endocrinol Metab Clin North Am,1992,21(4):859865.